商务部有意闯入启动已久的新一轮医疗卫生体制改革。

3月中，该部向国务院呈交了一份调研报告，指向“以药养医”的医疗制度痼疾，请缨参与改革，并阐述了其参与医改的计划与实施路径。

报告调研了北京、上海等地零售药店情况，建议以北京、上海等地作为试点，关闭社区卫生服务中心药房，允许患者凭处方到社会连锁药店自行购药。

事实上，早在2007年，中共十七大报告已明确提出，医改方向要实现四个分开，即“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。其中医药分开被看作切断以药养医的重要切入点。然而，新一轮医改启动至今已有三年，医药分开的推进始终阻力重重。

一些城市尝试在医疗机构内部将行医和卖药分开。如南京通过药房“托管”的形式实现医药分家，试图以此遏制医生为收取药品回扣开大处方的行为;芜湖作为首批医药分开的试点，一度将市属八家公立医院的药剂科划归新成立的“药品管理中心”，将医与药分别核算管理。

业界专家指出，上述模式并不治本。要杜绝“以药养医”，须将医院药房彻底剥离，实施“医药分业”，即推动二者彻底分化为两个不同的行业，让医生无法通过开方获取药商的回扣。

零售药店从中看到了巨大的市场。2010年起接管药品流通行业管理工作的商务部，也由此成为力主推动医药分业的主力军。

北京医保全新大药房总经理李庆福告诉财新记者：“药店是目前医疗体系中非常边缘的一个环节。商务部作为药店流通行业的主管部门，一直都在寻找机会，让医药商业终端做大做强。”

商务部出招

此次递交报告并非商务部首次动议医药分业。

据一位曾参与起草商务部《药品流通行业“十二五”规划》的医药行业协会人士透露，早在2011年上述规划的征求意见稿中，商务部已提出医药分业，表示要在公立医院改革和鼓励社会力量办医疗机构的新形势下，借鉴国际经验，探索医药分业。具体措施是推动医疗机构门诊药房社会化，而新建基层医疗机构则不再设置药房。

征求意见稿提出，医疗机构要“允许患者凭处方到药店购药”，医保主管部门要加快赋予符合条件的零售药店医保定点资格。所有符合GSP(药品经营企业质量管理规范的缩写——编者注)标准的药店自动获得处方药销售资格和医保定点资格。

然而，在相关部委对规划进行讨论会签时，上述内容未能在部委间达成共识，最终被删除。前述人士告诉财新记者，主要的阻力来自卫生部门。

卫生部部长陈竺曾数次在公开场合提及，所谓医药分开，是指医药购销的利益和医院的医务人员的行为分开，而非“把药房搬到医院外面去”。

商务部最终于2011年5月5日发布的《药品流通行业“十二五”规划》含蓄写道，在已实施基本药物制度、取消以药补医的基层医疗机构，特别是周边药品零售配套设施较完善的城市社区医疗服务机构，可率先探索医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药模式。

但推动药房社会化并非没有机会。一位接近商务部的人士透露，大约在今年1月中旬，国务院有关领导研究2012年医改方案时，曾问询商务部副部长姜增伟： “取消以药补医、实行药品零差率的基层改革即将在全国300个试点县推行，这是否将有损药品流通行业发展?”商务部随即召集专家研讨。

中国药学会医药政策研究中心执行主任宋瑞霖是最初参与研讨的专家之一。“在讨论的过程中，我们认为，基层医疗机构没有必要设置药房。药品已经是零差率销售，不能为医疗机构带来利润，反而成了医疗机构的包袱，不如直接让社会药店销售，还可以节约资源。”宋瑞霖说：“另一方面，药品零差率仅仅切断了医院和药厂之间的联系，并没有切断医生和药商之间的关系，医生个人的‘回扣收入’仍然存在。我们建议让医药彻底地分开，也就是分业。”

基于上述判断，商务部有关人士春节前向国务院方面递交了一份建议，明确提出应推动医药分业。国务院有关领导很快便批示对医药分业进行研究分析，并统筹安排。这一指示同时下发给了国务院医改办、商务部以及卫生部等相关部委。各部委此后相继展开相关调研。

2月7日下午，国务院医改办再次召开会议，由医改办副主任刘振秋主持，讨论医药分业调研步骤。参会者除了中国医药商业协会副会长王锦霞等药品流通领域专家外，国大药房、老百姓大药房等药品流通企业高层也参与了会议。

一位与会人士告诉财新记者：“有了国务院相关领导的批示，医药分业可能真的要撕开改革的口子了。”

如何重切蛋糕

北京与上海是医药分业的调研重点地区。在调研展开前，商务部调研组专家通过探讨确定了三个原则。

首先，医药分业伊始不能在全国范围推广。尽管全国药店的数量已远远多于社区卫生服务中心，但各地药店的药品质量、监督体制以及药事服务能力，水平不一，所以优先考察人才素质较高、管理较完善的地区。

其次，最初仅剥离基层医疗机构的门诊药房。三甲医院的药事服务能力很强，目前药店很难比肩。以协和医院为例，每天处方量逾2万张，没有药店能够承接。因此，调研以探讨在城市社区卫生服务中心试点医药分业为主，同时也调研探讨二级医院剥离门诊药房的可行性。

最后，单体药店很难具备承接医疗机构药房的能力，考察对象将以大型零售连锁药店为主。

根据上述原则，金象大药房、国大药房、医保全新大药房等京沪两地大型药店被确定为主要考察对象。“从调研结果看，这些药店的药品供应能力、药事服务能力，承接社区医疗机构药房都没有问题。”参与调研的中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏说。

据朱恒鹏介绍，上述药店的网点远多于社区医疗机构数量，药价多数低于医院售价，服务态度明显优于医院，其长达24小时的经营时间也比社区医疗机构8小时工作制更见优势。一些大型连锁药店甚至还具备足够的疫苗冷链全程管理能力。

有人一度担心关闭社区医疗机构药房后，社会药店能否提供社区医疗机构的常用药。调研结果显示，这一问题并不存在。所有大型连锁药店的母公司都是为医疗机构包括社区服务中心配送药品的大型药品批发配送公司，比如医保全新大药房，其母公司是北京医药股份有限公司(下称北京医股)，北京70%的社区医疗机构用药由其配送。若成为医药分业试点药店，北京医股同时配送自己的医保全新大药房社区用药，在药品配送供给上并无任何问题。

在药师配备方面，这些大型连锁药店也有优势。据上海医药商业协会副会长曹伟荣介绍，上海已有执业药师3000余位，普通药师9000余位，保证试点连锁药店全天有合格药师为患者提供药事服务，可以说“绰绰有余”。北京医保全新大药房总经理李庆福也表示，医保全新的执业药师、从业药师以及普通药师已占到全部员工的70% 以上。

但药师力量不足恰是社区医疗机构的软肋。在上海，部分社区医疗机构还尽可能配备药师，但北京社区医疗机构几乎全无药师。药师队伍建设也因此被药品流通行业视为药房社会化突破口。

一位接近卫生部的人士私下表示，这一调研结果将令卫生部门尴尬。卫生部门一直不同意医药分业的一个理由是，药店的专业能力不如医院。但调研结果让卫生部门再难采用前述理由。

“如此一来，在药品零差率、医疗机构理应卖药就亏损的情况下，卫生部很难坚持阻拦医药分业，否则很容易令人怀疑零差率下利润依旧，甚至怀疑卫生部门在药品购销中有利可图，不愿放弃。”前述人士说。

孤掌难鸣

据业内人士预估，如果北京的社区医疗机构顺利实施医药分业，大概将分出至少60亿元的药品销售市场。不过，截至财新记者发稿时，商务部的报告尚未得到国务院反馈意见。

多位专家私下表示，在公立医院改革缓滞、医院垄断地位尚未动摇的环境下，医药分业未必能破除以药养医，更遑论倒逼公立医院改革。

一旦基层药房社会化政策付诸实施，基层医疗机构必然处境艰难。北京一位社区卫生服务中心主任坦言，按照北京市卫生局现行政策，社区中心已经实行药品零差率及“收支两条线”，目前社区卫生人员年收入多在67000元至72000元之间，医生仍在一定程度上依靠回扣增收。如果医药实行分业，将直接影响社区医生的个人收入。

“跟大医院相比，我们的回扣收入是非常少的。本身社区用的药就比医院招标的药品便宜很多，利润空间很小，回扣收入的比例只有药品价格的10%左右。”该主任说，而社区本身医疗服务能力不强，主要针对常见病和慢性病，医疗项目也较少，如果再把药房剥离，政府对零差率药品的补贴以及隐性收入一并消失，社区医生的工作积极性将大受打击。

医疗机构的抵制已在预料之中。药店高层同样心存疑虑。

在调研过程中，连锁药店的代表们向调研官员及专家反映了医药分业的诸多必备条件，首要的一点即药店的医保定点资格。医保定点资格在社区医疗机构及药店之间的 “分配不公”被认为是近年来影响药店药品销售的主要因素。在北京5000多家药店中，医保定点药店只有100余家，而此100余家也被认为只是“名义上” 的——按照北京市社保部门规定，消费者通过医保在社会药店购药，必须持有纸质医院处方，而多数医院采用电子处方形式，即便要求医院打印纸质处方，医保目录内药品还需加盖医院的外购章，才可在药店购买。程序的繁琐大大限制了药店接到处方的机会。此外，在药店购药的医保报销比例也与医疗机构有较大差距。北京社区医疗机构报销比例高达90%，二三级医院报销比例也有70%，而社会药店的报销比例只有60%，且不能即时刷卡支付，需要消费者自行垫付，再持发票去往医保中心申请报销。

种种约束使得社会药店无法与公立医疗机构的药房竞争。要吸引患者凭处方购药，需卫生部、人保部等部门出面，实现药店和医疗机构网络对接，实现电子处方外流，医保刷卡即时结算。这显然非商务部一个部委能够推动。

与此同时，公立医院的强势也令药店行业深感顾忌。对于大型医药批发配送公司，药品零售业务并不是其主营业务，他们更多的收入来自对医院药品的配送。尽管政策明文规定，医疗机构对药品批发公司的回款时间不得超过60天，但实际上，多数医疗机构的回款时间在6个-12个月。“如果医药真的分业，不能排除医疗机构通过扣押门诊外用药回款来威胁我们的可能性，到时就不得不跟他们合作。”一药品配送企业人士分析。

不少药店高层人士对财新记者坦言，已经做好与医院合作的准备，甚至需要与同行竞争以获得合作的机会。所谓“合作”，指医院与社会药店以类似药房托管的形式签订协议，或药店直接开在医院内，向医院支付房屋租金以及药品销售返利;或药店开在医院门口，由医生指定患者到该药店购药，从中给医院提成。

某药企高层私下表示担心，如果届时医疗机构对返利的“胃口”太大，不知如何招架。这显然与医药分业的初衷大相径庭。

“公立医院改革与医药分业间实际上是‘不破不立’的关系。”一位相关部委研究室的医改专家说，“关键还是要开放医疗服务市场，打破公立医院对医疗资源的垄断，公立医院才无法再要挟药店。”

对于医药分业到底有没有必要，宋瑞霖的看法是，这牵涉到到底要不要把医院的大门打开来改革的问题。医药分业不是简单地为了把药房搬出来，还要通过不同的机制、岗位，形成医药间相互的制约，通过临床医师和执业药师之间相互监督和平衡，来推进合理用药。“这才是医药分家的政策目标”。

一位参与调研的专家对财新记者表示，此次商务部提出医药分业是“要让医生和医药代表不知道患者拿着处方去哪里买药，才能切断医生和药品间的经济联系”。不过他认为，在目前管办尚未分开、公立医院改革停滞的大环境下，通过行政手段强制医药分业，“恐怕未必能获得理想的结果”。