近些年，质量风险管理（QRM，quality risk management）在制药和医疗器械行业被广泛热议。质量管理的终极目标是产品的零缺陷、过程的合规和对质量体系永无止境的持续改进，以及其他一些务虚的内容；精益生产则更加关注效率、过程的增值和资源的利用率，终极目标则是消除故障、停滞和浪费，获得标准化、低成本、缩短交期，以最小的资源投入获得最大化的回报。本文将从特定角度进行思考，并共同探讨。

笔者一直想写一篇论述质量管理与精益生产（LEAN production）之间关系的文章，但一直没有找到合适的话题。有感于近些年来质量风险管理（QRM，quality risk management）在制药和医疗器械行业被热议，特从该角度进行一些思考和讨论。

质量管理与精益生产的定义

质量管理与精益生产这两个概念，发起自两个不同的角度，有着不同的关注点：

质量的定义是满足要求的程度，不仅限于管控最终的过程输出（比如半成品、成品），而且更加关注于过程本身。质量管理的终极目标是产品的零缺陷、过程的合规和对质量体系永无止境的持续改进，当然质量管理还涉及全员参与、跨职能合作、管理职责、顾客导向、公司文化建设等务虚的内容。

精益生产则更加关注效率、过程的增值和资源的利用率（输出vs输入），终极目标则是消除故障、停滞和浪费，获得标准化、低成本、缩短交期，以最小的资源投入获得最大化的回报。

从上述定义上看，这两方面虽有不同但并不矛盾，采用最优化、最稳定（意味着极少的变异）、最经济实惠的方法来获得高质量的结果，完全可以统一于一个完美的过程当中，无论这个过程是制造过程还是其他质量活动；而通过减少浪费、优化流程来把最主要资源配置在最关键的地方，在资源受到局限的情况下还能保证关键质量属性不受影响、不打折扣，不失为一个明智之举。质量风险管理的应用本身就存在着这样一个逻辑。打个比方，质量风险管理就是权衡“QCD三角形”（图1）三条边的有力工具。

质量风险管理的适用范围

质量风险管理较早起源于军工、航天等高风险行业，后来随着社会的发展以及各行各业的互相借鉴，目前在医疗器械行业已经得到了广泛的应用，并不是什么新鲜话题，相信在工作中经常使用FMEA的同行一定非常熟悉。而近年来这一工具又在制药行业中得到了认可，尤其是适用于美国、欧盟和日本这三大经济体的ICH Q9的推出，更对这一工具的推广起到了推波助澜的作用。

有一点特别值得注意，就是质量风险管理的适用范围。质量风险管理更多的是一种“事前管理”，而不是“事后诸葛亮”。换言之，质量风险管理应当是在事前做好风险规划、找准风险点并对其进行“与风险等级和发生几率相适应”的管控，而不应当成为出现问题后找借口的工具。

权衡并探索最佳水平

质量风险管理，在笔者看来就是同时权衡了质量与资源这两个方面，研究如何最大限度的利用有限的资源来达到最高且当下具有可行性的质量水平，总结为如下一个公式：QRM——>Quality@LEAN

下面引用几条制药/医疗器械行业法规的原文，来举例说明如何做到“Quality@LEAN”：

中国2010版GMP第138条以及欧盟GMP的附录15均规定：“企业应当确定需要进行的确认或验证工作，以证明有关操作的关键要素能够得到有效控制。确认或验证的范围和程度应当经过风险评估来确定。”

验证的工作繁杂但又重要，又要赶工期还不能在质量方面妥协，该如何处理？质量风险管理提出了一条出路——关注验证/确认最关键、风险最大的方面或项目——“把好钢使到刀刃上”，既要保证关键质量属性又要兼顾可行性以及资源的合理配置。

中国2010版GMP第252条规定：“企业应当建立纠正措施和预防措施系统，对投诉、召回、偏差、自检或外部检查结果、工艺性能和质量监测趋势等进行调查并采取纠正和预防措施。调查的深度和形式应当与风险的级别相适应。”欧盟GMP第一章也有类似的规定。

进行CAPA调查的时候可能会面对来自多个环节的海量数据、交织成网的复杂流程，错综复杂又难以追溯，“眉毛胡子一把抓”肯定是行不通的，该如何处理？在这一点上目前的法规还是比较科学的，规定了“与风险的级别相适应”。如图2所示，在画完鱼骨图后不是对每一个原因都进行5 why分析，而是有选择的、找最有可能、风险最大的某一个或几个进行由浅入深的5 why，笔者觉得这里非常深刻地体现了“质量+精益”的模式。

另外，ICH Q9指出“使用正式的风险管理流程不仅没有必要，也不一定总是适宜的。“使用非正式的风险管理流程也是可以接受的”，这一点与GMP的规定是相吻合的——形式可以是灵活的，只要对相关的风险足够用即可。

在ISO 13485（适用于医疗器械质量管理体系）的7.3.2中规定：“（医疗器械）设计开发的输入应包括……风险管理的输出。”

在医疗器械行业，特别强调在研发阶段就对器械的风险进行管理，对不能接受的风险采取相应的管控措施，能从技术上消除就尽量技术性的消除（POKA-YOKE），或尽量降至可接受的风险水平，在技术达不到的情况下则采用警示等方式进行告知。这种“上游治理”的模式，也从一个侧面体现了精益的思想，比较多见的例子是使用FMEA对器械的各种失效模式进行分析和管控，笔者认为这也是在分析“价值流”（value stream），只是角度有所不同。

适用于整个产品生命周期之中

当然质量风险管理这个强大的工具不仅限于上述几个方面，而是应用于药品/医疗器械的整个产品生命周期当中。2010版中国GMP第13条明确规定：“质量风险管理是在整个产品生命周期中采用前瞻或回顾的方式，对质量风险进行评估、控制、沟通、审核的系统过程”。而在医疗器械行业中ISO13485的7.1中也明确指出“应在产品实现全过程中建立风险管理的形成文件的要求”，在CFDA的《医疗器械生产质量管理规范》中也有类似的规定。ICH Q10则明确指出了产品生命周期包括药品开发、技术转移、商业化生产、产品退市4个阶段（见图3）。质量风险管理在整个产品生命周期中的应用，基于一种系统性的思维逻辑，是全面质量管理（TQM）的深刻体现，某种意义上对于更加关注局部优化、局部标准化的精益来说，也是一个有益的补充。

风险管理原则不仅是制药/医疗器械企业的有力工具，行业的监管者其实也在不断的探讨如何更好的对其进行应用，以期更合理的调动政府手中有限的监管资源，来达到保护患者根本利益、维护行业正常秩序的目的。

近年来制药/医疗器械行业的供应链安全问题一直在困扰着各国的监管机构，经济全球化使得供应链变得越来越长、越来越远、越来越难以监管。政府手中的监管资源能百分之百覆盖本土企业已是不易，对于庞杂的海外供应链监管则是难上加难，受到了很多资源方面的限制。美国FDA曾与大学的研究机构合作，为多年来FDA的监管数据建立了数据库并定义了筛选分析的标准，更好的分析和利用这些数据，来决策对于海外出口美国市场的药品制造商究竟采用多高频次的现场检查。这种基于科学分析、历史经验同时兼顾患者利益的做法，深刻的体现了风险管理的原则，同时也含有优化、精益的色彩。

借鉴国外的先进经验同时结合本国实际，CFDA近年来也提出了“基于风险管理的认证现场检查模式”，就是根据企业的产品特点、工艺特性识别出企业的关键质量要素（工艺/系统-->子系统-->关键质量要素）、进行风险评定、制定检查表进行重点检查、综合评估，力争在有限的资源配置前提下更准确、客观、快速的评估企业的质量管理水平。

同时有关2010年新版GMP在中国进行实施的政策上，也都在应用风险管理的原则——根据药品本身的风险设定了执行新版GMP的不同时限（2011、2013、2015“三步走”），在保护患者利益、提升中国制药行业整体发展水平的基础上兼顾了政策实施的科学性、可行性：

新建药品企业、新建（改、扩建）车间自2011年3月1日起实施新版GMP；

现有血液制品、疫苗、注射剂等无菌药品的生产，在2013年12月31日前实施新版GMP；

其他类别药品的生产在2015年12月31日前实施新版GMP。

在2013年01月31日新生效的欧盟GMP第一章《制药质量体系》（PQS）中，提出了“PQS = GMP + QRM”的说法，并在质量风险管理的章节引用了ICH Q9。同时引用的ICH Q10中，把质量风险管理以及知识管理作为实施PQS的两个enabler（激活器），可以预见这种把质量风险管理引入GMP的模式，能更好实现质量与精益的“鱼与熊掌兼得”，从而达到“多快好省”的效果。

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