近两年，全国许多城市不断出现的血液供应紧张，成为社会关注热点。在去年12月六部委开展的2011年无偿献血宣传活动期间，受卫生部医政司委托，健康报社和上海市卫生局在上海共同举办了保证血液安全与加强合理用血管理座谈会。与会专家提出，保障血液供应、保证血液安全和科学合理用血，对缓解血液紧张具有重要意义。

卫生部医政司血液管理处处长申子瑜：

临床用血需求增长快是血液紧张主因

目前，我国血液供应增长“追不上”临床用血需求的增加，这是采供血服务工作出现“瓶颈”的主因，只有解决这一矛盾，才能打破“瓶颈”。这需要大力推动无偿献血，并做好临床合理用血管理。

自1998年《献血法》颁布以来，我国的采供血服务取得了很大的进步。在血液供应方面，已成功实现了有偿献血向无偿献血的转变，现在，无偿献血率达到 99%，血液供应基本能满足临床需要。我国血液安全的形势也比较稳定，在2009年、2010年新发的艾滋病病人中，没有发现经血传播者。

但是，血液工作也面临很多挑战。其中一个最核心的问题是，尽管我国年供血量以12.6%的速度递增，但仍无法完全满足医疗需求，这给无偿献血工作带来巨大压力，临床用血需求量的不断增加与血液供应能力相对不足之间的矛盾在中心城市更为突出，这对采供血服务的可持续发展提出挑战。医改启动以后，医疗保障体制建设取得了很好的成绩，人民群众有钱看病了，这使得其医疗服务需求被释放出来。2010年与2009年相比，我国手术人次增长18.6%，而采血量的增长只有7.7%，直接导致了血液供应的紧张。

采供血工作基础薄弱也是无法回避的问题。虽然我国临床用血99%以上来自无偿献血，与发达国家水平相近。但我国人口献血率只有8.7%。，低于世界高收入国家的45.4%。和中等收入国家的10.1%。，也低于我国香港的30%。和澳门的23%。，离世界卫生组织推荐的10%。也有一定的差距。我国要真正形成无偿献血工作的长效机制，还有不短的路要走。

面对挑战，我国应倡导开源和节流并重。在开源方面，我国的采供血工作应积极建立完善政府主导、多部门配合的协调机制，修订相关法律法规，大力推动无偿献血，同时落实卫生行政部门职责，加强血站自身建设。在节流方面，临床要大力倡导科学合理用血的理念。医疗机构应加强管理，严格用血审批，并研究推广成熟的自体输血等血液保护技术，卫生部将发布新的医疗机构临床用血管理办法，2012年还将组织专项督导检查督促落实。

上海市卫生局副局长瞿介明：

应坚持发挥团体无偿献血作用

上海市的医疗业务量上升非常快，目前，全市医疗业务量接近2亿人次，全市30多所大型三级医院承接了来自全国各地的患者。虽然临床用血面临很大压力，但还能保证基本的供需平衡。

上海市的血液采集工作始终坚持以团体无偿献血为基础、街头献血为支撑，这种制度安排具有独特的优势，对保证血液供需平衡起到了良好的作用。

近年来，上海市承办了世博会、世界游泳锦标赛和奥运会的一部分工作，在保证血液供应上积累了一定经验。有一些季节，像冬季、夏季和春节前后，经常会发生季节性的缺血，在这些情况下，团体无偿献血能很快缓解血液短缺，很好地调节全年的采供血计划，确保临床用血的有序性。

上海市血液管理办公室主任朱跃国：

“计划管理”保证血液供需平衡

上海市的血液管理实现了采供血职能和监管职能的分离，由血管办负责献血、采血、供血和医疗临床用血的日常管理;血液中心负责血液采集、检测、制备、储存和供应等。和全国其他城市不大一样的是，上海市的血液采集工作始终坚持以团体无偿献血为基础、街头献血为支撑。团体无偿献血可以优化献血结构。机动的街头采血存在不确定性，血型的偏型不可避免。以上海市为例，基本上每3个月~6个月就会发现A型和O型的血液的偏型，而团体无偿献血就能及时进行纠正。另外，在发生突发事件需要紧急招募献血者时，团体无偿献血也能发挥不可替代的作用。

在提高采供血效率方面，上海市的经验是积极推广血清丙氨酸氨基转移酶快速检测。按照“先试点、后推广”的原则，目前上海已在全市所有非预检献血者中实施了血清丙氨酸氨基转移酶快速检测。根据试点评估结果，血液报废率可以从原来的10%降至3%以下。

在制订用血计划前，上海市对全市各级医疗临床用血机构近年来的门急诊量、住院人数、床位数、手术量等关键指标进行了调查，将各医疗单位年用血计划细化为月计划，在重大活动、赛事期间建立定点医院血液库存日报制度，动态掌握用血动向。上海市还建立了预警机制，向各级医疗机构及时告知库存情况，让临床可以及时调整用血结构。

去年，上海市的供血并没有明显增加，但是临床秩序比较稳定，这和自体输血的大力开展有很大的关系。根据上海市去年对部分三级医疗机构抽样调查统计，该市自体输血总例数在2010年的基础上增长130%，回输血量从2010年的1191525毫升(约5958人份)上升至1325449毫升(约6627 人份)，增长率为11.23%;结合年度用血量，2010年自体输血率为6.6%，2011年为8.9%，增长2.3个百分点。

山东省血液中心副主任刘金玲：

强化政府在血液工作中的作用

2011年12月初，山东省召集各级采供血机构召开座谈会，与会人员提出，全面推动血液工作持续发展，必须强化政府在其中的作用。

与会人员建议，以省政府的名义出台文件，明确各级政府的财政、教育、城建、交通、园林等有关部门职责，在无偿献血宣传发动、团体献血、固定献血屋、献血点的建设等方面给予大力支持;加强各级血站采供血能力建设，增加各级血站人员编制，加大经费投入;建议宣传、教育等部门将无偿献血工作纳入学校科普教育和精神文明建设考核范畴，使无偿献血工作真正成为社会主义精神文明建设不可分割的组成部分。

没有一个专门机构代替政府履行职责，任务是很难落实的。与会人员建议，应当建立以省政府牵头、各部门参与的无偿献血工作协调机制，发挥好献血办公室的作用。

山东省卫生厅于2011年10月出台了医院临床输血管理规程和新版医院输血科基本标准，目的是对医院合理用血进行规范，同时大力开展自体血回输等新技术。目前，临沂市已有医院开展这项技术，另外一些大医院也有望迅速开展，将为节约血液作出贡献。

第二军医大学长海医院输血科主任钱宝华教授：

加强节血管理和新技术应用

长海医院年手术量达40300多台次，连续3年在上海市各大医院中稳居第一名。近年来，我院通过加强临床合理用血管理，同时应用新技术进行血液保护，平均每年节约临床用血量达100 万毫升以上。

我院成立了由院长任主任委员、主要临床相关科室负责人任委员的医院临床输血委员会，负责医院临床用血管理及技术常规的指导和监督，制定了全面的临床用血相关制度，如临床用血管理办法与实施细则、自体输血管理办法与考核制度、成分输血制度与考核制度、血液保护管理与考核制度等。医院先后购置了10台血液回收机，配备24小时自身输血值班人员，建立采血室等。

我院坚持每年举办合理用血继续教育，讲述基本概念与要求，要求每位临床医师阅读学习并签字确认，同时将科学、合理用血纳入新入院医护人员的教育培训内容。

我院将合理用血的相关制度、考核指标分配到各临床有关功能科室和机关管理科室，考核落实到每个主诊组教授，实行季度考评，并与医疗质量和奖励相挂钩。比如，对临床用血实行分级管理，主治医师以上才有资格申请用血，5单位以上用血必须经高级职称人员审签，10单位以上用血必须报医务处审批，且上述用血需经输血科医师会诊。临床科室用血的合理性、临床用血规范执行情况实行月通报制度，结果计入医疗质量考评分值。

我院积极开展自体输血、红细胞生成素和铁剂的应用、控制性低血压、合理使用保护及止血药物、提高手术技能与应用最新术式等措施，开展全方位的血液保护工作。目前，医院的自体输血率达到22%以上，运用该技术年均开展手术1700余例。

上海市血液中心主任朱永明：

尽早建立核酸检测全过程标准化体系

在血液检测领域，核酸技术由于能更早地发现病毒感染而为业内所关注。自去年10月开始，上海市血液中心在市财政专项经费资助下，开展了血液中乙肝、丙肝和艾滋病病毒常规核酸检测。由于市血液中心早已对全市血站进行血液集中化检测，这意味着上海成为国内首个对血液进行常规核酸检测的省(市)。

上海市从10年前就已经开展了核酸检测验证，并积极呼吁从规范上、财政上消除阻碍采用核酸检测的因素。迄今为止，上海市20多万份样品的验证和国内外经验都表明，核酸检测方法的影响因素很多，因此需要尽早建立全过程质量控制和标准体系，确保检测质量。

与现行的免疫学方法相比，核酸检测有更高的灵敏性，平均来说，可将乙肝、丙肝和艾滋病病毒的检测“窗口期”分别缩短40%、89%和50%。另外，核酸技术还能检出免疫学方法尚无能为力的免疫静默感染、乙肝隐匿性感染、病毒变异株感染等，可进一步保障血液安全。

但是，核酸检测也有其局限性。比如，低病毒载量的标本就不易被检出，“窗口期”残余风险依然存在。经免疫学方法检测的血液已经达到了相当高的安全性，核酸检测是“锦上添花”，其意义与1993年开始免疫学检测时的“雪中送炭”是不完全一样的。以艾滋病病毒的残余风险统计为例，免疫学检测时为百万分之二左右，增加核酸检测后降为百万分之零点五左右。对于核酸检测要有一个尽量全面、客观的认识，对于打算进行核酸常规检测的实验室及其所采用的技术要有准入程序。

疑似实验室或标本污染是核酸检测面临的比较特殊的问题。1999年，美国红会的实验室在进行核酸检测试运行初期，曾经发生检测结果全部为假阳性且无法清除的事件。当然，随着技术进步(如现在已有全自动平台问世)和经验的积累，这种事件发生的风险会降低。但是考虑到国内使用的各种不同平台的差异，实验室能力和管理水平的差异，不能不引起警惕。因此，除了准入外，在技术推广的过程中，需尽早建立全过程质量控制和标准体系，确保检测质量。

建议从国家、试剂企业、技术规程、血站操作和质量控制等多个方面加强核酸检测技术的标准化建设。作为血液筛查试剂，国家应对核酸试剂实行批批检，以确保检验报告的正确性和血液安全;试剂企业则应保证运输、安装过程等标准化。当发生疑似污染或其他问题，导致核酸检测不能正常进行时，标本检测等应如何进行，宜尽早明确规定。另外，国家还应尽快制定血站核酸检测技术规范和实验室技术指导意见，对硬件设置、工作流程、人员培训和操作规程等给予规范性指导。

江苏省血液中心副主任黄成垠：

推广核酸检测还需内外兼修

目前，我国已在多个省(市)展开血站核酸检测试点，江苏省是开展血液核酸检测工作试点时间较早和范围较广的省之一。2010年6月，江苏省血液中心和常州市中心血站就已经展开试点。去年以来，南京市血液中心和盐城市中心血站等采供血机构也主动参与试点。

江苏省积极推进血站核酸检测试点，成立了省采供血机构核酸检测试点工作领导小组，负责组织、协调、督导、实施全省试点工作，并成立试点工作专家组，对采供血机构核酸检测进行技术指导和评估。全省在完善核酸检测实验室建设时，严格按照相关标准、规范，对完成升级改造的试点单位实验室组织验收，并要求试点血站建立核酸实验室质量体系。全省已有26人取得了核酸检测资格证。

通过试点，我们对血站如何做好核酸血液筛查工作的认识更加清晰。实验室的质量和水平是血站核酸检测工作的关键，所以实验室的设置和规范化管理尤为重要，特别是实验室防污染措施一定要落实到位，这需要加强对实验室人员的管理，并做好实验室工作流程的再造。

我们结合试点工作，总结出以下三点:

第一，核酸检测弥补了免疫血清学试验的不足和缺陷，有利于缩短“窗口期”，提高血液安全性。但不能只注重核酸检测技术，而忽视常规的血清学(酶免)检测。2003年，美国和意大利报告了艾滋病抗体和核酸检测均为阴性的献血者造成受血者艾滋病病毒感染的案例。这说明，核酸检测不能发现所有早期艾滋病病毒感染者，仍需强化献血者征询环节，排除高危行为者献血。

第二，要关注HIV-2型检测与输血安全问题。1986年，科研人员从西非的艾滋病病毒(HIV)感染人群中分离到与HIV-1基因序列相差较大的 HIV-2。我国2000年在福建省发现首例HIV-2感染者后，又在上海、湖南、宁夏、广州发现了分散的感染者，他们多为HIV-1/2混合感染。 HIV-2感染个体的临床潜伏期较长，很少造成艾滋病发病。HIV-2型感染者血浆病毒载量低(比HIV-1感染者低100倍)，甚至许多感染者血液中检测不到病毒。HIV-2型感染者抗体出现较早，并且抗体水平高。目前，只有罗氏COBASs201系统能检测HIV-2型病毒核酸。从今后保证血液安全的角度来看，还是应当注意HIV-2型检测问题。

第三，还应关注检测假阳性献血者屏蔽与归队问题。血清学(EIA)检测出现假阳性的原因主要与标本保存及处理不佳，溶血、细菌污染，检测试剂盒的质量不过关，技术人员的检测水平不高，以及仪器和环境因素等有关。核酸检测出现假阳性，主要与实验室污染或某操作环节上的污染有关。此外，不同的检测系统和检测模式也影响了检测的假阳性率。单样本检测(ID-NAT)的假阳性率高于混样核酸检测(MP-NAT)模式。但是，这两种模式从技术方面都只能最大限度地降低检测假阳性率，而不能绝对避免假阳性产生。

对检测假阳性献血者进行屏蔽、淘汰，会造成献血者的流失，甚至会发生献血纠纷。我国目前还没有相关标准和规范，要求“检测假阳性献血者屏蔽和淘汰”，也没有出台献血者归队的具体规则。

美国FDA2010年5月出台的《HIV-1和HCV核酸检测、血液处置和献血者屏蔽与归队指引》对HIV检测反应性献血者的归队分了三组情况(相关内容见链接)。但《指引》只是一个技术建议，美国也没有相关法律要求因假阳性结果被屏蔽的献血者归队。我国没有归队的规则，且专业人士对可能不适合的献血者归队有顾虑，采血机构也不太愿意这样的献血者继续献血，国外的一些血液机构也同样如此。

今年，核酸检测试点范围将逐步扩大到全国的省级血液中心。对于核酸检测技术的推广，建议各地区实行规模化集中检测，条件成熟后再铺开，这样有利于保证检测质量，降低检测成本。建议国家尽快制定“血站核酸检测技术规范”，对血液核酸检测给予规范性指导，对核酸检测实验室进行严格的技术验收和准入，合格者可采用一遍酶免、一遍核酸检测血液筛查模式。政府部门应给予维持核酸检测运行的专项经费支持。另外，为了解决检测出现假阳性的问题，最有效的方法就是在《中国输血技术规范》中补充相应的“献血者屏蔽与归队”的具体规则。

链接

美国FDA2010年5月出台的《HIV-1和HCV核酸检测、血液处置和献血者屏蔽与归队指引》对HIV检测反应性献血者的归队分了三组情况：

第一组是NAT有反应性，抗HIV-1/2阴性;

第二组是NAT无反应性或未做，抗HIV-1/2有反应性，WB确认阴性、不确定或未做;

第三组是NAT无反应性或未做，p24有反应性。

该《指引》提出，8周后，随访检测HIV-1NAT和抗HIV-1/2，NAT有反应性则永久性屏蔽;均无反应性，则献血者归队，符合献血标准可以献血。

该《指引》对HCV检测反应性献血者归队的要求是：

第一组为NAT有反应性，抗HCV阴性的献血者;

第二组是NAT无反应性或未做，抗HCV有反应性，RIBA为不确定、阴性或未做的献血者。

该《指引》提出，至少6个月后，随访检测NAT和抗HCV，NAT有反应性，则永久性屏蔽;均无反应性，则献血者归队，符合献血标准可以献血。

观点速递

上海复旦大学附属华山医院副院长 汪志明：国家从收费政策上给自体输血的鼓励不够。华山医院在推行过程中发现，目前的收费标准连自体输血技术产生的人力成本和一次性耗品成本都很难弥补，这很难激发医院和医生的积极性。收费上至少应当达到平衡或微有小利，才能在更多的医院将这项技术真正推广和大规模开展起来。

上海交通大学医学院附属仁济医院医务部部长张继东：合理用血需要临床医生的积极参与，管理层想的东西再好，如果不落实到医生的实际行动上都是空话。按照上海市血管办规定，医院会利用短信平台，向手术医生发出橙色、红色、黄色预警，及时沟通用血信息。在用血监管上，医院给各科室制定的用血指标会细化到每周，并及时动态调整，强调为临床服务的功能。

上海交通大学医学院附属新华医院医务部主任邵新华：医院合理用血管理的一项重要内容是加强对“用血大户”的监管。新华医院的肝移植科用血量很大，以往一台手术平均用血达到5000单位左右，有的甚至达到10000单位，而如果治疗效果不好，这么多的血就会白白浪费掉。对这种需要大量用血的手术，新华医院严格把握用血指征，坚决避免浪费。

上海复旦大学附属中山医院医务处副处长孙湛：近两年，医院用血始终在“过紧日子”，内科为外科病人用血让路，慢性出血病人为急性出血病人让路，这种血液紧张甚至威胁到了医院急诊急救。医院在节约用血方面的潜力已经被挖得很深了，所以应当探索在采供血方面作更多努力。一年前，上海市血管办在中山医院做试点，即在医院周边设了一个献血点，这为病人就近还血提供了方便，也在一定程度上缓解了用血紧张。因此，建议政府方面在政策上多做研究，鼓励医院多探索一些操作性强的方法缓解血液紧张。

上海交通大学医学院附属瑞金医院输血科副主任邹纬：近年来，医院加强合理用血管理后，输血科的功能在转变，以前的输血科很像“血库”，而现在则要配合临床把握输血前指征、进行输血以后的疗效评估，并予以考核。在工作中，瑞金医院输血科正在利用更先进、更高效的管理手段去合理调配有限的血液资源，比如把用血液管理嵌入医院电子病历模块，使血液管理覆盖从一开始的输血申请到最后血袋回收的全过程。

江苏省常州市中心血站站长曹伟春：前不久，媒体热议国家是否要放宽献血年龄。我认为，放宽献血年龄对无偿献血起不到明显的促进作用。根据常州市统计，50岁到55岁献血人群的比例只占当地所有献血人数的1%。但是，国家应该在献血时间间隔上作出调整，现在，国际上许多国家的献血间隔都是3个月~4 个月，但我国的规定为半年。即使缩短1个月，无偿献血的人群也会有不小的扩大。

中国输血协会常务副秘书长单藕琦：上海市的医疗技术水平高，业务量每年都以两位数增加，这对血液的需求提出越来越高的要求，但上海的血液保障还能保持在一个动态的供需平衡状态，所以我建议把上海的经验向全国推广，特别是血管办、采供血机构和医院几个方面的互动和协调经验，需要其他地区认真学习。

山东省青岛市中心血站站长赵林：对于采供血工作，我感觉卫生部门和血站都基本做到了极致。上海市的血液采供和监管分离并重视团体无偿献血工作，这值得学习。但单靠血站力量推动这项工作还不够，急需政府和其他各个部门的支持，包括为采血点、采血车的设置、停放提供便利，无偿献血宣传投入的加强以及媒体的大力支持等。