对于大多数癌症患者来说，PD-1/PD-L1通路并不是抗肿瘤免疫的唯一限速因素，通过阻断PD-1/PD-L1轴不足以激发有效的抗肿瘤免疫反应。在基于PD-1/PD-L1轴之外，采用双靶点靶向的双特异性抗体是解决这一问题的潜在手段之一。本文将就目前主流的PD-1/PD-L1双抗的“伙伴”靶点选择进行简单综述。

CTLA-4作为T细胞活化的负调节因子，主要在活化的T细胞和Tregs上表达，研究同时表明PD-1和CTLA-4在T细胞上的共表达，在多癌种上都有体现。从机制上，一方面，CTLA-4可以竞争性抑制CD28与CD80/CD86的结合，阻止T细胞活化的次级信号。另一方面，CTLA-4与CD80/CD86的结合通过SHP-2和蛋白磷酸酶2A (PP2A)抵消了TCR诱导的下游信号并抑制了PI3K-Akt途径(T细胞活化的重要信号)。此外，CTLA-4可以通过跨胞吞作用从附近的APC中捕获、清除和降解其配体CD80/CD86，进一步抑制共刺激信号。

目前的临床中，利用anti-PD-1联合anti-CTLA-4治疗可以显著提高二者疗效，但因为治疗引起免疫相关副作用，限制了二者联合用药的广泛使用。而PD-1/CTLA-4双抗，相对单药联用可以减少副作用，且由于anti-PD-1可活化抑制性的调节性T细胞，而anti-CTLA-4抑制具有抑制性的Treg细胞，因此可以抵消活化作用。

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目前已上市的康方生物的卡度尼利单抗（AK104）已经展现出卓越的临床数据：在复发或转移的宫颈癌患者中，ORR和疾病控制率(DCR)分别为47.6%和66.7%。与两种药物的传统联合治疗相比，毒性显著降低。

图：目前国内PD-1/CTLA4双抗管线布局及临床进展

CD47是免疫球蛋白超家族中的一种细胞表面分子，广泛表达于几乎所有的正常细胞表面，是在各种恶性细胞中过度表达的另一个既定靶标，并被通俗地描述为“不要吃我”信号的调节剂。CD47能够结合几种蛋白质，包括信号调节蛋白α(sirpα)、信号调节蛋白γ(sirpγ)、整合素和血小板反应蛋白-1。

当CD47与其受体SIRPα(SIRPα存在于各种骨髓细胞上，如巨噬细胞、树突状细胞以及神经细胞表面)结合时，CD47通过中断巨噬细胞对肿瘤细胞的吞噬作用和先天反应的下游激活而充当先天抑制检查点。通过抑制先天免疫激活和肿瘤抗原的呈递以及启动T细胞反应，CD47可以使肿瘤细胞逃避先天和适应性免疫监视。

CD47-SIRPα的信号通路指出了很明确的通过靶向CD47-SIRPα信号通路来达到释放巨噬细胞杀伤力的可能性，不过也应当指出的是CD47的分布广泛，特别是CD47单抗在红细胞中可能造成贫血，因此脱靶效应可能是需要解决的一个问题，双特异性抗体的设计可能为减轻脱靶毒性提供一个潜在方案。

目前围绕CD47/PD-L1，信达生物的IBI322走在了第一行列，此前在AACR大会上发布的临床数据表明:在10mg/kg以上剂量共有20例患者可评估疗效，其中4例部分缓解（PR）、7例疾病稳定（SD）。其中9例非小细胞肺癌，3例PR、5例SD。此外，IBI322安全性、总体耐受性良好。

图：目前国内CD47/PD-L1双抗管线布局及临床进展

受体4-1BB (CD137或TNFRSF9)是癌症免疫治疗的一个独特的引人注目的靶点，主要表达于活化的T细胞，是T细胞协同刺激分子，其配体为4-1BBL，二者结合可刺激T细胞(和B细胞)活化和增殖。靶向4-1BB是个相当不错的想法，因为4-1BB在高度耗尽的PD-1^high CD8⁺ TILs上显著表达，这有助于癌症的进展，因为4-1BB信号诱导CD8⁺ TILs的克隆扩增，而CD8⁺ TILs在没有末端分化的情况下表现出肿瘤反应性。

然而，在使用单克隆抗4-1BB激动剂抗体的临床试验中会观察到剂量依赖性肝毒性，这一情况是由于肝脏内常驻Kupffer 细胞中4-1BB信号的激活导致的。因此采用双抗设计是发挥4-1BB抗体潜力的手段之一。

而在双抗之外，PD-L1/4-1BB似乎是可以扩展到更多三抗乃至四抗的靶点，基石药业/Numab Therapeutics AG的CS2006/NM21-1480采取了基于PD-L1/4-1BB/HSA三种靶点的三特异性抗体设计，第三个结合结构域由于能与血清白蛋白（HSA）相互作用，延长了其在血清内的半衰期。临床前结果表明NM21-1480有可能通过共激活肿瘤浸润性淋巴细胞来克服关卡抗性，而没有肝毒性。此外，百利药业开发了基于PD-L1/4-1BB的三款四特异性抗体，目前均已进入I期临床。

图：国内基于PD-L1/4-1BB开发的双抗乃至多抗管线

TIGIT（T cell Ig and ITIM domain, 也称为WUCAM，Vstm3，VSIG9）是脊髓灰质炎病毒受体（PVR）/Nectin家族的成员。TIGIT在淋巴细胞中表达，特别是在效应和调节性CD4⁺ T细胞，滤泡辅助CD4⁺ T细胞，效应CD8⁺ T细胞和自然杀伤（NK）细胞中高表达。虽然单一TIGIT阻断具有有限的抗肿瘤功效，但临床前研究表明，TIGIT和PD-1/PD-L1途径的共同阻断导致肿瘤排斥，尤其是在抗PD-1耐药肿瘤模型中。在抑制性免疫检查点分子中，TIGIT阻断的独特性质是它不仅增强抗肿瘤效应T细胞应答，而且增强NK细胞应答，并降低调节性T细胞的抑制能力。

图：TIGIT和PD-1/PD-L1途径的协同机理 来源：doi:10.3389/FIM mu . 39386

目前在TIGIT单抗和PD-L1单抗联用的临床中，尽管罗氏PD-L1+TIGIT 联合一线治疗的初步数据展现出相较于PD-L1单抗更为亮眼的成绩，但后续的III期关于非小细胞肺癌和小细胞肺癌的临床却接连失败。当然，尽管这一问题可能是作为适应症的小细胞肺癌病程凶险等问题，在其他适应症方面仍有不小的拓展空间，但这些后期数据的不利无疑要为TIGIT靶点的可行性打个问号。PD-L1/TIGIT双抗可能是解决TIGIT和PD-L1单药联用可行方案，国内四款PD-L1/TIGIT双抗都提到在临床前模型中的抗肿瘤疗效优于K药治疗组，但在人体内是否可行，仍然需要临床的验证。TIGIT/PD-L1

图：目前国内PD-L1/TIGIT双抗管线布局及临床进展

从机制上说，TGFβ和PD‐L1在肿瘤微环境(TME)中能够启动具有互补、非冗余免疫抑制功能的信号通路。在TME，失调的TGFβ信号抑制抗肿瘤免疫，促进癌症纤维化、上皮间质转化和血管生成。同时，PD-L1的表达使细胞毒性T细胞失活，并限制了TME的免疫监测。

图：德国默克/GSK的bintrafusp alfa（M7824）的作用机制

这一靶点的先行者是默克的bintrafusp alfa（M7824），随后引来众多中国企业Fast-Follow或Mee-too。然而，最初在小鼠模型中取得重大成功的bintrafusp alfa在人体内四项临床先后遭到挫折，例如胆道癌的客观缓解率仅为10.1%，这也为这一靶点的可成药性打上了一个问号。不过考虑到这一双抗的临床数量众多，在一些癌种中获批适应症的可能性还是较大的。

图：目前国内TGF-β/PD-L1双抗管线布局及临床进展