2010年11月3日，安徽合肥大杨镇王墩社居委的“农村义务监督员”展示上岗证。安徽改革一个重要的方面是破除“以药养医”，义务监督员会不定期对辖区医院的药品、医疗、农合进行“问责”。CFP图片

实际上，安徽的一些做法已上升为全国政策。去年年底，国务院办公厅发布关于建立和规范基本药物采购的指导意见，安徽省率先采用的“双信封”招标制度和“单一货源承诺”等方法均被写入其中。

旨在解决“看病贵、看病难”的新医改今年进入攻坚之年。

今年的医改目标是啃下两块“硬骨头”：基本药物制度和公立医院改革。此前两年，医改艰难推行，阻力主要来自上述领域。

全国人大代表、卫生部部长陈竺日前接受采访时坦承，公立医院改革还没有完全破题。去年医改，他个人不满意的也是公立医院改革。国家发改委主任张平此前也表示，目前，基本药物制度在实施过程中，的确遇到一些问题。

去年，安徽和天津在基本药物制度和公立医院改革方面，分别做出突破，受到中央高层的肯定。尤其是安徽推行基本药物制度的一些做法，已上升为国家政策。

我们剖析两个省市的模式，或能提供一些借鉴。

近期种种迹象释放一个信号：在基本药物制度覆盖做出突破的安徽医改模式或在全国推广。

去年以来，当时兼任国务院医改办主任的国家发改委副主任朱之鑫，卫生部部长陈竺等领导都曾在不同场合表示，安徽经验值得各地借鉴。

去年年底，主抓安徽医改的原安徽省委常委、常务副省长孙志刚调任国家发改委副主任，后兼任国务院医改办主任。孙的履新被普遍认为，安徽医改经验要推向全国。

实际上，安徽的一些做法已上升为全国政策。去年年底，国务院办公厅发布关于建立和规范基本药物采购的指导意见，安徽省率先采用的“双信封”招标制度和“单一货源承诺”等方法均被写入其中。

基本药物制度进展落后于时间表

作为新医改的一项制度创新，建立国家基本药物制度旨在缓解“看病贵”。

所谓“基本药物”，简单说就是能够满足基本医疗卫生需求的药品，老百姓常用的青霉素、阿莫西林、布洛芬等都是基本药物。实施基本药物制度，也就是医院使用这些基本药物要实行集中采购、统一配送，减少中间环节，实行零差价销售。

根据医改工作安排，到2009年底，我国要在30%的政府办基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，实行零差率销售，2010年扩大到60%，2011年实现全覆盖。

然而，这项被称为“医改重中之重”的制度实施一年多以来，地方贯彻落实的进展仍落后于原定时间表。

去年12月，全国人大常委会审议医改工作报告，国家发改委主任张平坦承，基本药物制度在实施过程中的确遇到一些问题———部分地方反映基本药物品种偏少，部分基本药物国家指导价偏高，基本药物招标采购机制不规范，基层医疗卫生机构补偿机制不健全。

其中，补偿机制和招标采购被视为制约国家基本药物制度推进的两大难题：

基本药物制度的核心内容之一是实现基本药物零差率销售，就是说药品将以进价卖出。而药品加成一直以来都是基层医疗卫生机构收入的主要来源，一旦取消意味着将出现巨大的经费缺口———这一缺口需要由政府补偿来填补。

此外，由于基本药物招标采购机制不规范，在地方操作中还存在着两种矛盾的现象并存：一方面招标唯低价是取，难以保证药品质量，另一方面还有相当部分基本药物中标价格，明显高于当地各卫生院的实际采购价格。

综合改革使医不再靠药养

安徽在去年9月便实现了基本药物制度在基层的全覆盖。其经验之所以备受推崇，正是因为在上述两个方面都有所突破——— 通过实施基层医疗卫生机构综合改革，核定编制、分流人员，建立体现绩效的考核分配体制，补偿因药品零差率销售给卫生机构带来的资金缺口;同时，在药品招标采购中，率先采取“双信封”招标制度，首先确保药品质量，再实现最低价格中标，同时采取单一货源承诺、量价挂钩等创新举措，近一步压低药品价格。

按之前的医疗价格政策规定，医院实行药品加成政策，可在进药价格上加价15%卖出。而在基层，更高的药品加成一直以来都是基层医疗卫生机构收入的主要来源，是“以药养医”的集中体现。

以安徽省天长市汊涧镇中心卫生院为例，在实施基本药物零差率销售之前，年收入700万元中有一半来自药品，而在350万的药品收入中，仅利润就有130万，“这说明药品加成高达37%以上。”该院院长陆登宏说。

一旦实施基本药物制度，实现零差率销售，就意味着建立在药品加成上的利润不复存在，巨大的经费缺口将随即出现。如果仅按国家规定的15%药品加成率给予补偿，难以弥补基层卫生医疗的经费缺口;而如果按实际取消的加成给予等额补偿，一方面由于各地差异很大，补偿标准难以确定，且不具备可操作性，另一方面政府财政也难以负担。

对此，安徽的做法是推出“一揽子”方案———启动基层医药卫生体制综合改革试点，改革涉及基层医疗卫生机构管理体制、人事、分配等多项内容。

安徽省的32个县(市、区)是首批试点，改革于2009年11月24日开始。首先进行的工作是核编、定岗，按照农村户籍人口的千分之一，确定乡镇卫生院人员编制和岗位，作为聘用人员和核定收支确定补助的重要依据;随后，分流一批无职称、无资格、长期在编不在岗的人员，而能力强、素质高的医务人员则通过竞争上岗———这在优化人员结构的同时，也减轻了之后政府财政补偿的负担。

天长市是首批试点之一，汊涧镇原本还有3家医疗法人机构，均并入陆登宏所在的中心卫生院，共有154名在岗职工，而最终确定的编制只有73人。通过提前退休、鼓励深造、帮助自谋职业等方式，一大半人被分流。

在此基础上，安徽将基层医疗卫生机构纳入公共财政补偿体系，所有收支全部纳入县级国库支付中心管理。同时实行卫生部门组织对基层医疗卫生机构进行绩效考核，考核结果与经费补助挂钩;基层医疗卫生机构定期组织对职工进行绩效考核，考核结果与职工个人收入挂钩。

综合改革的推进，在很大程度上为落实基本药物制度，实现零差率销售免去了后顾之忧。陆登宏所在的卫生院并未因取消药品加成而导致收入下降，相反，收入甚至有所提高。

只要工作任务完成情况达到前三年业务的平均水平，陆登宏的卫生院就能按照上岗人员人均2.5万元的标准获得当地政府的补助，这与此前的纯药品利润水平大致相当，加上公共卫生经费和其他专项经费，还能有所结余。当然，如果达不到目标，获得的补助也会有所削减。

此外，由于天长市建立了“超支不补、超收不上缴”的财政包干体系，超出前三年平均业务水平的收入，卫生院都可以留下自用。医务人员的收入也水涨船高，“工资水平比医改前人均每月增加了700块钱。”陆登宏说。

“双信封”招标、“单一货源承诺”挤出药价水分

在基本药物招标采购过程中，安徽省也实行了诸多创新举措。

2010年8月6日，《安徽省基层医疗卫生机构基本药物集中招标采购实施方案(2010年版)》出台，《关于重新启动基本药物招标采购工作的通知》同时发布。16天后，安徽正式启动了面向全省基层医疗卫生机构的零差率药品招标采购，共有来自全国1202家药品生产企业的9676个药品参与了招标。按照最低价中标的原则，共计857个品规的药品入围。

此次招标的一大特点是率先采取“双信封”招标制度，就是说药品企业分别编制技术标书和商务标书，两个“信封”同时投标，只有满足技术标准要求的企业才能进入商务标评审，并最终由价格最低者中标。

此外，安徽省还采取了量价挂钩、“单一货源承诺”等办法，希望通过明确企业在全省或一个区域内的市场独占权，挤出价格水分。并制定刚性的省采购参考价，招标药品价格不高于国家最高零售指导价，不高于基层实际采购价，不高于周边省份的最低采购价。

这些举措取得了应有的效果，据统计，此次招标药品价格比国家零售指导价平均低52.8%。

争议：安徽经验能否为全国医改破局

安徽以基本药物制度实施为突破口，统筹推进基层卫生医疗机构综合改革的探索受到了多方肯定，国务院医改办称其“为全国医改闯出了一条新路子、提供了宝贵经验，值得全国其他省区市学习借鉴”。

北京大学中国经济研究中心教授李玲认为，安徽医改之所以能走在全国前列，其经验最主要的就是：强化领导+综合改革，而前者是核心所在。在她看来，安徽最大的成功在于充分发挥制度优势，一把手高度重视，亲自挂帅，在组织上保证医改的顺利推行。

李玲认为“安徽模式”的成功完全可以复制并在全国各地推广，它的成功不仅仅是靠投钱，而是完全通过制度优势，真正让老百姓享受到医改带来的实惠。

但对“安徽模式”的争议和质疑从未停止。

北京大学政府管理学院教授顾昕认为，“安徽模式”并未解决实质性问题。尽管取消药品加成，政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法给予补助，但超过预设目标的收入部分按怎样的比例返还给基层卫生机构仍是一个问题。

如果像天长市超收部分全部返还、或大比例返还，意味着与过去没有差别，本质上仍然是鼓励多卖药，乡镇卫生院想要多劳多得，但能够提供的医疗项目有限，只有靠多开药、多输液实现，因为不论药品实施零差率还是加成销售，都可为卫生院带来收入，“以药养医”的本质并未改变;而如果超收部分小部分返还或不返还给卫生院，则意味着干多干少一个样，干好干坏一个样，医疗机构固然没有动力多收费，但也没有动力多提供和改善服务，难以调动工作人员的积极性。

对于安徽率先采用的“双信封”招标制度，也有业内人士认为，由于技术标门槛太低，“双信封”可能流于形式，起不到优胜劣汰的作用，其本质还是唯价格取胜，直接导致药价虚低。

广东省卫生厅厅长姚志彬表示，广东省基本药物招标领导小组正在研究，他认为推行起来肯定会有难度，但还是要做。