2014年，宁陕县大茨沟村一位45岁的尿毒症患者，需要紧急透析，县医院通过分级诊疗绿色通道将其转至西电集团医院，当天便完成了血液透析;2015年7月，宁陕县医院接收到心衰患者郑庆发，当天晚上9时半，在西电集团医院，郑庆发的心脏搭桥手术成功完成;11月26日，宁陕县医院放射科主任黄光学正在将乡镇卫生院的X光片的诊断结果通过会诊平台实时传回……

“要放在以前，病人病没治好从我们这儿走，开个出院证明就行了，你去哪儿跟我没关系;患者到了上一级医院，又要从挂号开始重来一遍。”在宁陕县医院院长陈玖浩眼里，一体化服务中对于分级诊疗和双向转诊的做法，跟全国医改的重心不谋而合，“特别危重的病人，我们紧急抢救之后，稍微稳定点马上送到西电集团医院，不用办任何手续，直接进手术室或进病房，就跟医院内部转科一样的，彻底打破了医院的壁垒。”

“一体化服务最重要的是让山区老百姓在家门口就能享受到三级医院的诊疗服务。”西电集团医院院长陈秀生表示，西电集团医院与宁陕县共建的一体化服务医疗模式是要做到“将病人留在基层。”2015年6月16日，陕西省全省分级诊疗工作电视电话会在西安召开。会上，省卫计委主任戴征社强调：“宁陕县与西电集团医院建立的一体化医疗服务制度落实到位，大量病人在基层就诊，从根本上减少了费用支出，节省的二百多万对于一个七八万人口的县，应该说这是医疗改革的重大成就”。

从“对口支援”到“一体化服务”

百姓在家门口“有病可医”

西电集团医院是一所三级综合医院，位于西安市。宁陕县地处秦岭腹地，是国家级贫困县。山大沟深、人口分散、交通不便，卫生工作底子薄、基础差。2013年全县具有执业资质的医生只有98人，承担着3678平方公里范围内7.4万老百姓的基本医疗服务。由于功能科室不全、医技人员匮乏、诊疗技术落后、医疗设备陈旧，长期以来县医院难以满足老百姓的就医需求。县内就诊率始终停留在50%左右，老百姓“看病难、看病贵”的问题显得尤为突出。一些常见病、多发病、慢性病受县镇医院服务能力的限制，只能南下石泉、安康，北上西安，三级医院的检查费用、住院费用，加上来回的路费、食宿，和远低于县级医院的医保报销比例，更是加重了贫困山区老百姓的看病就医负担。

2009年9月，宁陕县医院与西电集团医院建立对口支援关系。

“长期以来的对口支援，我们发现简单的派专家去坐诊，只是应急并不能解决根本问题，老百姓看病依然得挤进大医院。”西电集团医院医务科主任屈勇说，为了将老百姓看病难的问题落到实处，让老百姓实实在在受益，2014年12月，宁陕县和西电集团医院组建了“双向循环一体化服务医疗模式”。

“一体化服务”是指建立协作关系的一级、二级、三级医院在人员、设备、技术、管理等方面实行一体化服务群众看病就医。“双向循环”向下是指西电集团医院的医疗专家、先进的医疗设备、科学的管理方法输送到基层医院，就地解决当地群众看病就医问题。向上是指基层医院的医技人员到西电集团医院接受系统培训，提升业务素质，县域内的急重疑难患者在西电集团医院就医。一体化服务医疗模式旨在通过一体化的诊疗服务、信息共享、出入院结算、规范管理和全程式服务，着力构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗运行机制，努力解决贫困山区老百姓的“看病难、看病贵”问题。

读懂“诊疗服务一体化”：

分级诊疗、双向转诊 最大限度降低患者自付费用

家住宁陕县城关镇朱家咀村的柯曾莲已经八十多岁了，她患白内障已有三年，曾经到西安大医院看过，但大夫说她年龄大，身体状况较差，建议不要做手术，可就在半年前她的病情恶化了，双目失明，生活不能自理。“一个偶然的机会，我听说县医院眼科请来了西安专家专看白内障，就想来试试......” 柯曾莲2015年9月参加了宁陕县开展的免费白内障复明活动，由于在西安的医院做白内障手术保守估计花费在6000元左右，这次免费手术让平时拿低保过日子的柯曾莲喜出望外，手术很成功，次日，老人测试双目视力已达4.6。柯曾莲在家门口接受三级医院医生的诊疗服务得益于诊疗服务一体化的实行。

此次活动便是宁陕县医院与西电集团医院自2015年9月联合开展的为期四个月的免费白内障复明活动，期间，西安眼科专家长期在宁陕县医院眼科坐诊，这是两家医院进行诊疗服务一体化的成果。

在推进诊疗服务一体化的同时，坚持分级诊疗、双向转诊，落实基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，提高优质医疗资源的运行质量和使用效率，确保最大限度降低患者自付费用。诊疗服务一体化的具体形式包括：对于宁陕县医院硬件条件具备但诊疗技术欠缺的科室，如血液透析室，由西电集团医院派医师团队驻院培训带教实际操作，直到科室人员业务能力达到应有水平;对于硬件条件和诊疗技术都欠缺的科室，如眼科，打破双方医院的管理界限，两个医院的眼科医护人员和设备根据工作需要实行统一调配、内部循环，通过业务帮带培训骨干，力争用2—3年时间使县医院眼科真正具备二级医院诊疗水平;对于危重病人或一、二级医院处理不了的疑难病人，直接通过绿色通道转西电集团医院进行治疗;对于在西电集团医院接受治疗需要康复的病人，为节省患者费用，可转回二级医院进行后续治疗。

自2014年底全面启动了县医院短缺项目建设，半年时间，西电集团医院为宁陕县医院新建、共建了6大急需项目：磁共振室、血液透析室、康复理疗科、眼科、儿科和体外碎石科。从2014年12月开始，西电集团医院先支援眼科B超、手术显微镜、裂隙镜等6台白内障等手术设备，派驻两名骨干医生上门诊、管病床、做手术、带教学，眼科主任1-2周到县医院为需要手术的患者集中治疗。

“让合适的病到合适的医院治才是分级诊疗的最终目的。”宁陕县卫生局局长杨永杰介绍，2015年1月到9月，宁陕县内住院率达70.2%，双向转诊患者1232人次，其中上转74例、下转1158例，节约医保资金支出210余万元，减少患者支出350余万元。

读懂“信息共享一体化”：

远程会诊、结果互认 以最快的速度确保患者生命安全

“去年我们接收了宁陕县医院送来的一位心内科病人，这个患者当时在宁陕县医院被查出是急性心梗，当地医院处理不了，派救护车两个半小时送到我们医院来，我们当时就准备好了手术室，病人一过来就直接推进了手术室，我们的医生以最快的速度接诊并及时救治了这位心梗患者。”屈勇介绍，这个自然得益于我们与宁陕县医院搭建的VPN隧道，才让我们这里的医生能够以最快的速度接收到这位患者的病情并迅速进行会诊做出治疗方案。

诊疗案例中屈勇提到了VPN隧道，VPN隧道指的是宁陕县医院与西电集团医院搭建的远程会诊系统，这个系统可以实现医疗信息的资源共享和内网互联互通，在宁陕县医院组建医学影像中心，承担西电集团医院、乡镇卫生院影像检验的链接传导。通过远程图像链接实现信息的共享互通、疑难报告结果诊断。对于一级医疗机构无法诊断的病例，由二级医疗机构及时反馈诊断结果;对于二级医疗机构无法诊断的病例，由三级医疗机构及时反馈诊断结果，并提供诊疗意见。疑难病例患者在宁陕县医院做完CT和核磁共振等影像检查，无需再跑到西安、安康进行复查和确诊，直接由西电集团医院负责出具诊断结果，为基层群众分级就诊提供参考依据。通过实行检查结果互认，避免了重复检查，减少了患者支出。

读懂“费用结算一体化”：

异地住院、统一结算 让老百姓不折腾、少花钱

宁陕县医院2015年5月份收治的眼科病人中有5名需要实施激光和造影手术，宁陕县医院现有设备无法满足，通过双方医院的双向转诊办公室提供的绿色通道，安排到西电集团医院眼科实施了眼底血管造影术和视网膜光凝术，手术治疗后返回县医院康复，所有费用分段计费统一在县医院结算，起付线按二级医院执行。实现了当天往返手术治疗和上级医院手术零费用，既简化了住院流程，又缩短了治疗时间，降低了患者费用。

“就像上面我们提到的那个心梗患者，他当时在宁陕县医院办理的住院，但因为县医院条件设备限制最后转诊到我院，我们为他进行了手术，康复期他又转回到县医院，我们对他采用的就是分段计费，他出院的时候只需要在宁陕县医院进行一次性结算就行，至于他在我们这里的花费，我们会与县医院进行核算，并且起付线按二级医院的标准执行，如果他有医保，那么结算阶段也是我们两家医院和医保办进行结算，同时他的报销比例也会按照二级医院进行报销，这样既省了他的就医成本，报销比例也高。”屈勇介绍。

在一体化范围内实施住院费用分段计费、结算、报销和一站式服务，患者在一体化的一、二、三级医院转诊治疗，只需办理一次出入院手续，仅承担一次费用，由出院医院负责与患者、医保经办机构、分段住院的其他医院三方办理费用结算手续，这种三级医院对下级医院转诊病人实施平价收费的方式，使手术价格低于其他三级医院收费，次均费用低于本院同病种收费，既解决了病人“看病贵”问题，又降低了医保基金保障负担。同时，原来的多次结算改为一次结算，原来需要患者自己办理的繁琐手续环节转由医疗机构进行办理，方便了群众看病就医。

读懂“规范管理一体化”：

质量控制、内涵建设 医务人员医术提高且收入增加

“我们这里所讲的规范管理一体化主要是讲三级医院的职能科室规范指导我们二级医院的日常工作，并以三级医院的管理标准进行监督和规范，西电集团医院对于我们医院的管理主要包括医疗质量管理和医疗安全管理，医疗质量管理包括了规范医护人员的医疗操作行为和流程;医疗安全管理包括医患沟通、手术告知、手术确认等的规范检查。”陈玖浩表示，这样做既提高了我们医院的服务能力，同时基层医院的医生会有更多机会接触到三级医院的专家，他们之间的沟通多了，业务能力自然也就提升了!

规范管理一体化主要是指，西电集团医院将成熟的现代医院管理模式和医院文化建设融入到宁陕县医院日常管理中，帮助提升医务科、护理部、质控办、感染办等质量管理科室的工作效率，为“二甲”医院创建奠定了良好基础。同时健全管理制度体系，推行岗位聘任管理和人事分配制度改革，调动医务人员的工作积极性，合理拉开医务人员的收入，内部活力明显增强。较改革前相比，医务人员平均收入均实现了增长，临床一线医生收入增长达2—3倍。

截至目前，西电集团医院先后派出普外、泌尿、影像、呼吸、心脑血管、儿科、眼科等10余个专业技术骨干300余人次，接受妇产科、放射科、神经内科、骨科等进修培训50余人次，完成门急诊22390人次、开展手术471例、示教25例、会诊及疑难病例讨论466例、指导业务查房281次、教学查房60次、危重病人抢救292例。

“让老百姓在恰当的医疗机构，花恰当的钱，得恰当的服务”

通过共建双向循环一体化服务医疗模式，一是提升了县镇医疗机构能力。宁陕县医院相继组建成立了儿科、眼科、核磁共振室、血液净化室等空白和外转率排名靠前的科室。二是构建了以患者为中心的全程式服务方式。以方便群众就医为导向，变“以医疗机构为中心的被动应付”为“以病人为中心的主动服务”，在合疗报销政策、医疗纠纷认定、病人无障碍分诊、财务报销结算、信息系统对接等方面创新流程，实现了医疗机构各自为阵到整体联动、被动服务到主动服务、单一服务到套餐服务“三个转变”。三是缓解群众“看病难、看病贵”。通过一体化医院的上下联动，优质医疗资源的共享，一二级医疗机构服务的提升，让山区老百姓在家门口就能享受三级医院技术服务。通过实行检查结果互认，避免了重复检查，减少了患者支出费用。在一体化范围内，三级医院对下级医院转诊病人实施平价收费，手术价格低于其他三级医院收费，次均费用低于本院同病种收费。

“帮助老百姓在恰当的医疗机构，花恰当的钱，得到恰当的医疗服务。”陈秀生表示，这句话就是对一体化服务医疗模式比较全面的总结。