日前，中央全面深化改革领导小组第十九次会议审议通过了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》。这意味着城乡居民基本医保整合方案多年的拉锯即将结束，业界也将更多的目光投向了实现整合的路径选择。

在整合城乡居民基本医保所涉及的诸多问题中，统一管理权应该交由人社部门还是卫生部门是最受争议的话题之一。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，从经济学的角度讲，交给人社部门或许更好一些。

北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立却认为，城乡居民基本医保的整合并非是将管理权交由一个部门就能够万事大吉了。诸如如何筹资、待遇是否以及在多大范围内同等、风险分摊的层次是否上升、与供方的结算方式如何改革等问题，严峻地考验着整合后的管理部门的治理能力。

“城乡居民基本医保的整合完全符合并有助于全面深化改革核心目标在健康服务领域的实现，但我们应该清醒地认识到，改革永远在路上!”刘远立强调，整合之路还是要看今后如何具体实施。

争议一：管理权交由社保部门还是卫生部门?

国家整合城乡居民基本医保的决定始于2012年前后，三年间，关于整合后的管理权归属于哪个部门始终争议不休。传统上，人社部经办城镇居民基本医保，卫计委经办新农合。并且，根据全国已经实现城乡居民基本医保的地方经验看，整合后的医保经办机构多设在人社部门下属事业单位。

医保经办机构两端分别连接着患者与医疗机构，通过发挥第三方监管作用，代表患者监督医疗机构的服务质量与服务价格。“从经济学的角度讲，城乡居民基本医保的管理权归属于人社部门应该更好一些。”朱铭来认为，但这个问题又非常棘手并且敏感。

对医疗机构的医疗服务行为进行监管无疑需要监管人员必须懂得医疗知识，但人社部门多为专业管理人员，医疗知识有限。“因此，卫生部门就会觉得人社部门制定的规则与标准有的不符合医学规律，对医疗行为进行监督缺乏专业性。”朱铭来说。

针对这一问题，朱铭来认为，如果整合后的管理权交由人社部门，该部门应该加大医学人才队伍建设。“今后的临床路径管理、按病种付费等医保支付方式改革更需要医保经办人员具备医学专业知识，但这部分人才恰恰是人社部门缺乏的。”朱铭来建议，医保经办单位可以通过事业单位的去行政化改革，真正成为一家专业服务机构，才能具备对医学人才的吸引力。

争议二：谁来监管医保经办机构?

无论整合后的城乡居民基本医保管理权归属于卫生部门还是人社部门，如果单位性质不发生变化，中国对医保经办机构缺乏监管的现状就不会得到改变。

“也许最需要决策者关注的问题是如何对保障制度的管理方进行有效的考核和问责?深化医改强调了对医疗服务提供方的监管与考核，但谁来考核医保承办方?如何考核?供需双方对于‘有价值的服务采购’诉求如何表达?”刘远立认为，任何一项改革新措施的成功，都应当是建立在科学的顶层设计、有力的全面实施、客观的效果评价三个基础之上。

“的确，我们国家对于医保经办机构的监管是比较弱的。”朱铭来补充道，人社部门既是医保政策制定者，同时又是医保经办者，“自己监管自己”的体制缺陷明显。“目前的审计制度只能够查处例如骗保的违法违规行为，对于医保基金管理效果如何、对医疗机构监管是否到位等问题就难以查处。”

对此，朱铭来的建议是可以尝试“管办分开”机制。其实，中国大病保险制度便是采用了管办分开的机制，由商业保险机构负责经办，由人社部门负责监管。“事实上，安徽作为试点省份，部分地区已经在尝试将基本医保也交由商保经办，但我认为，整个国家不见得采取统一模式。”朱铭来告诉健康界，如果城乡居民基本医保实行统一管理后，经办单位可以采用多元化，公平竞争，但前提是与行政部门脱节，成为一个真正意义上的服务机构。医保经办模式的改革应该与国家事业单位改革的大背景相联系，整体谋划布局。

争议三：统筹层次上升人员如何管理?

整合城乡居民基本医保除了要解决好管理权的问题，统筹层次也是一件比较麻烦的事情。“按照‘就高不就低’的习惯，如果将城镇居民基本医保与新农合统一，统筹层次无疑将会上升。”朱铭来告诉健康界，但由于全国各地的经济发展水平差距较大，一旦统筹层次上升，首先需要解决的问题就是筹资机制与保障水平之间如何平衡的问题。

长期以来，新农合多在县级层面统筹，城镇居民基本医保多由市、省级单位统筹。如果将统筹层次上升去，无疑可以解决异地就医即时结算等长期存在的矛盾。“真正理想化的社会应该是全中国采取一样的缴费机制与保障水平，但现实情况是中国地区贫富差较大，这一想法无疑难以实现。”朱铭来认为，实现筹资与保障之间平衡的办法有“统筹统支”与“调剂金”两种办法。

统筹统支的意思就是指，在统筹市级地区，各个下辖县级地区统一缴费标准和待遇标准，这可能加大经济欠发达地区的缴费负担，同时导致落后地区的参保人更多去经济发达地区就医，容易导致道德风险，所以也引来一些质疑。

另一种办法就是采取调剂金的方式，即坚持以经济发展水平确定各下辖县级地区的筹资水平，“富裕的地方缴费多点，贫穷的地方缴费少点，原则上多缴费的地方保障水平高一些，少缴费的地方保障水平低一些”，但保障水平的差距应在统筹市级这个层面，通过调剂金方式进行补助，最终保持一致。朱铭来强调，“采取调剂金的方式更有利于基金的管理，对医疗资源节约使用的激励机制会更好一些，在短期内各地经济水平差距仍然较大的情形下更具合理性”。

将统筹层次升上去后，除了需要平衡筹资水平与保障水平之间的关系，另一个需要解决的就是人员安置的问题。新农合经办人员多沉淀在县级层面，城镇居民基本医保多集中在省、市级层面，将统筹层次上升后，县级层面、市级层面里的经办人员如何解决?

朱铭来认为，整合后的医保无论归属谁管理，医保经办人员都是一笔巨大的财富。“即使整合后统筹层次上升，县级层面同样需要大量的医保经办服务人员。”朱铭来分析道，就像一家最新成立的公司，总部设在市里，分部设在县里，但是大家同处一个公司，还是会同心协力将工作做好。

“这个比喻的前提是县级医保经办人员与省市级医保经办人员都应该打破行政编制，没有不同级别事业单位在待遇上的差距。”朱铭来建议，以上所建议的人员安置办法还是应该与国家事业单位改革大背景联系起来。

根据《关于整个城乡居民基本医疗保险制度的意见》，国家希望从统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理等方面进行整合。

“这六个统一不应该是分兵突进的，有些工作比较容易做，有些工作比较棘手。”朱铭来认为，例如筹资政策、医保目录、保障水平等问题比较统一解决，最重要的内容还是统一基金管理。“统一基金管理意味着要实行统一的财务制度、统一的基金预算管理方式、统一的支付方式改革。”朱铭来强调道，只有基金管理与行政管理真正做好了，其他的事情就都好办了。

“尽管深化医改已经取得了重要的阶段性成果，特别是实现了基本医疗保障制度的全覆盖，但仍然存在着保障力度不够，可携带性不强，不同人群保障福利不一，衔接不畅等公平和效率问题。”刘远立认为，覆盖人群最多的城乡居民基本医保如果能够有效实现“六统一”，将是逐步解决中国医疗保障领域碎片化、仍然存在的公平和效率问题迈出的重要一步。