对于医药行业，医保制度的每一个改革动作都影响深远而备受关注，如今又一项重磅改革落地。日前国务院正式印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 (国发〔2016〕3号)》(以下简称《意见》)，正式推进新农合与城镇居民医保的整，合建立统一的城乡居民基本医疗保险。

就工作进度，《意见》对各省(区、市)提出明确要求：

2016年6月前，对整合城乡居民医保工作作出规划和部署，明确时间表、路线图，健全工作推进和考核评价机制，严格落实责任制，确保各项政策措施落实到位;

2016年12月前，出台具体实施方案。

就整合基本制度政策，《意见》明确了“六统一”的整合思路：

1. 统一覆盖范围。

城乡居民医保制度覆盖范围包括现有城镇居民医保和新农合所有应参保(合)人员，即覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。

2. 统一筹资政策。

继续实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式，理确定城乡统一的筹资标准，整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平。

3. 统一保障待遇。

均衡城乡保障待遇，逐步统一保障范围和支付标准。城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用。稳定住院保障水平，政策范围内住院费用支付比例保持在75%左右。

4. 统一医保目录。

统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，明确药品和医疗服务支付范围。在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，有增有减、有控有扩。完善医保目录管理办法，实行分级管理、动态调整。

5. 统一定点管理。

统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实行同等的定点管理政策。

6. 统一基金管理。

城乡居民医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

业内争议焦点

实际上，山东等地早已开始两保合一的试点运行，业内对于两保合一的讨论也一直不断。就本《意见》，我们对一些业内争议较大的焦点进行了梳理：

1. 管理部门

因为历史原因，新农合与城镇居民医保虽然筹资结构、报销模式、医保性质均很相似，但却是分属两个不同的部门管理。新农合的管理部门是卫计委，而城镇居民医保则由社会保障部管理，两保合一后的“城乡居民基本医疗保险”的主管部门该是哪个?本次《意见》并未给出明确答案，但有一个事实不可否认：无论未来具体由哪个部门主管，两保合一都标示着医疗供需链条中“支付方”力量的进一步壮大。

2. 统筹层次

新农合原本是由县级统筹，城镇居民医保则为市级统筹。在我国的财政制度中，县财政相对比较独立，这给两保合一带来不小的阻力。

对于这个问题，《意见》给出了明确的要求“城乡居民医保制度原则上实行市(地)级统筹”“鼓励有条件的地区实行省级统筹”。

3. 医保资金

新农合与城镇居民医保二者之间的医保资金结余水平不一以及筹资水平不一也是现实存在的问题。如何协调二者合并以后的利益平衡，《意见》也没有给出明确的要求。

相比而言，筹资水平不一的问题相对比较简单。《意见》中明确“现有城镇居民医保和新农合个人缴费标准差距较大的地区，可采取差别缴费的办法，利用2—3年时间逐步过渡。整合后的实际人均筹资和个人缴费不得低于现有水平”，对于这段话，小编理解的是“就高不就低”，这也预示着未来的“城乡居民基本医疗保险” 资金规模将进一步扩容。

行业影响

医保政策的每个动作对医药行业都影响比较深远，对于本《意见》的影响，小编归纳了几点：

1. 两保合一后，首要便是医保目录的合并。两保合并，原新农合与城镇居民医保目录(社区医保目录)势必合并，而此时国家基本医保目录(职工医保)也面临调整，国家很可能借此机会对医保目录进行全面的梳理，可能动作会比较大。

2. 医保合并势在必行，医保合并带来的结果就是“支付方”力量的壮大，短期内为药品采购中“谈判采购”方案的出台与执行打下了基础，长期看对整个医药行业的影响巨大。

3. 《意见》中提到“城乡居民医保基金主要用于支付参保人员发生的住院和门诊医药费用”。在过去，无论新农合还是职工医保的性质实际上是保大病的，《意见》中的这句话实际已经明确了未来“城乡居民医保”的功能定位：保小病。这不仅意味着未来城乡居民医保覆盖市场的用药结构发生变化，也意味着城乡居民医保目录调整时筛选药品逻辑的变化。