近日，有关取消“以药养医”的话题引起大讨论。卫生部给这项改革设定4年的期限后，接下来如何落地?医院没有药品收入，财政补偿又将如何跟进?尽管北京12日刚确定将在5所公立医院试点“医药分开”，各地的探索也接踵而至，但从2012年300家试点县级公立医院开始，2年内要让此项改革在县级公立医院落地，再用2年时间在全国公立医院全面实施并非易事。那么，中间的主要难点在哪里?取消“以药养医”后，医院和医生的价值取向会怎么变化?若处方外配成为可能，这将怎样影响医院药品结构?零售终端如何蜕变?带着这些未知，本期《医药经济报》特邀国内资深专家和医院管理者就此为读者进行深度解读。

落地要生根

《医药经济报》：3年新医改，“以药养医”深受诟病。如今，取消“以药养医”推出了进程表，并从2012年起由下向上推进。各位嘉宾怎么看此新政?

顾昕：取消“以药养医”是必须的。但在当下，难点会不少。目前卫生部只给出了4年既定目标，理想很丰满，现实却很骨感，改革的手段、措施是什么没有看到。另一方面，目前医疗机构的各项政策，在面向患者时是市场化的运作，而一旦涉及到人力资源开支、设备购买等又变成了计划性的手段，这就是公立医院所处的矛盾状态。其结果是，公立医院改革只能在“再行政化”和“去行政化”之间摇摆。所以，改革要举刀向要害。其实，靠财政补偿问题会更多。因为医院运营的钱主要来自于财政的补偿，医院和医生的眼睛就要朝上看。如果眼睛老朝上，眼睛平视患者的时间恐怕就有限了。如果都不能平视患者，那我们还能以患者为中心、以病人为中心?回看医疗机构扭曲的收入结构，目前医疗服务价格虚低，如要取消“以药养医”，改革设计者首先要勇敢地正视医疗服务价格的调整。

孙丽华：取消长期以来一直施行的“以药养医”机制，涉及多方利益的调整。要想真正落地，解决好由此导致的医疗机构经济收益减少的问题，将直接关系到这项改革的成败，同时也关系到国家财政支出的合理性，以及未来医疗机构能否健康发展。因此，改革需要全面、深入地分析和论证。

蔡江南：在中国，政府真正要推动一项改革，任何深层次矛盾都是可以解决的。只不过，在整个系统性不配套的情况下，首先在全国300个试点县取消“以药养医”，而向上推进的具体执行计划尚不明确，而且取消“以药养医”本身不单是医院自身的事，它是财政、发改委、人保等部门的系统性改革问题，仅卫生部没办法解决所有问题。日本、韩国等进行“以药养医”改革也花了很长的时间，中国用短短4年，难度很大。

周生来：取消“以药养医”初衷是好的，但要真正做到医药分开，结束“以药养医”的局面，我们必须靠深化体制改革。如不动原有的体制，没有碰及深层次问题，只能解决表面问题。

《医药经济报》：谈到取消“以药养医”，不可回避的一个现实是补偿机制问题。比如要撬动目前已达到5000多亿规模的大医院终端市场，中央和地方财政补偿该怎么配比呢?中间主要的难点在哪里?

孙丽华：我不赞成使用“补偿”这一词汇，该词汇会误导人们以为医疗机构总是不能凭自身的能力生存，不是需要以药来“养”或“补”，就是需要政府“补偿”。 “以药养医”是计划经济体制下的产物，之所以问题日益突出，是因为该模式在医疗服务的定价或医疗机构人员工资的来源等方面存在不符合市场经济客观要求的外在干预。取消“以药养医”，就应取消相应的不合理干预或措施。例如，在基本维持现有医疗服务价格水平下，对公立非营利性医院的人员工资由财政全额拨款;对营利性医院财政部分负责人员工资，但医疗服务价格按照市场经济的客观要求制定，适当地逐步放开等等。我认为，取消“以药养医”，不应把主要关注点放在如何对医疗机构因此而减少的药品收入进行测算和补偿上面，不应是对应该改革的现有医疗体制之下的“收入缺口”的简单补偿。更何况，现有补偿额度核算方法的科学、合理性还有待考量，应该设计一个全新的符合市场经济体制及不同医疗机构客观要求的收费标准及人员工资来源渠道等的新的医院经济运行机制。

周生来：财政补偿是医院的依靠。只不过，该怎么补，标准是什么，思路非常重要。其实，要真正解决“以药养医”的问题，首先国家必须进行医疗价格的深刻改革。目前医改唯一没动的就是医疗服务价格，而此价格问题是造成行业扭曲的关键：医生拿回扣、“以药养医”等源于医疗服务价格体系违背了价值规律，体现医生、护士知识、劳动的服务价格远远低于成本。

更重要的是，医疗服务价值回归也要科学合理。改革也不能停留在“以医养医”代替 “以药养医”上，这仅仅是医院收入结构的大调整。目前，公立医院仍有着强烈的逐利冲动，如果医疗价格提高了，药品价格没降下来，或降得少，这反而起到减分的作用，这“一升一降”同样考验决策者的智慧。