在从外延式扩张转变为内涵式建设的道路上，大医院应该“大”在哪里?好医院又该“好”在哪里?一年一度的“中国最佳医院综合排行榜”不仅逐渐赢得了业内认可，也成为越来越多患者看病就医的风向标。在这张由复旦大学医院管理研究所组织评选的“榜单”上，位列前茅的知名医院，靠的都是学科建设、临床技术和科研水平。

■引导医院不以规模论英雄

由于政府投入缺位，医院为了生存，难免会有逐利倾向。一家大型医院的院长说，院长们见面总是热衷谈论：“你们医院去年收入多少?”要改变这种状况，政府必须给公立医院营造一个更关注医疗质量的外部环境。

上海市卫生发展研究中心常务副主任金春林认为，目前，评价医院和院长，对现有资源利用效率等内涵性指标的关注还不够，对医疗机构的激励机制必须转变，政策指挥棒应鼓励医院遵照规划、回归公益性。

一位医改专家对记者说，要控制公立医院规模，政府一要管住“名”，二要管住“利”。

对于公立医院来说，最重要的“名”就是医院等级评审。这位专家认为，要引导医院注重内涵建设，医院等级评审就不能光看门诊量、住院量多少，而要看开展的手术技术含量、对基层人才培养的支持力度有多大。相应级别的医院，复杂手术比例必须达标，如果简单手术做得越多、评级越低，医院还会热衷扩床吗?

据记者了解，目前，我国一些三甲医院虽然拥有几千张床位，却连一个国家重点专科都没有，在床位大量增加的同时，医务人员尤其是护士人手并没有相应增加。

沈阳军区总医院院长孟威宏认为，医院等级评审应更加强调重点学科建设、手术质量、感染率控制等指标，把院长的兴奋点引导到对医疗质量的追求上。

在医保基金日益成为公立医院主要收入的情况下，上述医改专家认为，医保制度作为最有“利”的经济手段，应该在提高基金的使用效率上有所作为。当前，医保制度的关注点不是精细化管理，而是如何筹措资金、确保基金安全，这就使得按病种付费的地区，医院必须“走量”、尽量多收轻病人，按项目收费的地方，医院则难免会开大处方、滥检查、多住院。

“医疗质量指标应该尽快纳入医保赔付标准。”孟威宏建议，医保制度应鼓励大医院看别的医院看不了的病，如果医院感染率上升、住院时间延长、并发症增多，医保应该少付甚至拒付。

■好医院应引领学科发展

在“中国最佳医院综合排行榜”上，连续多年名列榜首的北京协和医院，即便在2012年新大楼建成后，床位数也仅为2200张。该院一位医生告诉记者，协和医院内部也有争论，有人担心，如果规模不够大，在竞争中会处于不利位置。但医院还是顶住了压力，因为在“协和人”看来，评价一家医院的好坏，拼的不是床位，而是能不能引领学科发展。

作为北京协和医院传统的优势学科，风湿免疫科仅有68张病床。据记者了解，在该科月门诊量达1万人次、住院患者已经排到3个月之后的情况下，搬到新大楼后，风湿免疫科仍然一张床位也不会增加。

“床位的增加不代表水平的提高。”北京协和医院风湿免疫科主任张奉春对记者说，如果把协和现有床位再扩大一倍，也能住得满，但不同层次的医院分工不同，对于协和这样级别的医院，应该做的是别人做不了的事情，协和的医生也不应该只是忙忙碌碌给病人看病，而是要拿出一定时间去思考、总结、研究，不断创造新的治疗方法，引领医学的发展。“否则协和扩得再大，又能看多少病人?”

“优质的综合医院越来越注重多学科合作。”张奉春说，当遇到多系统损伤等危重病人时，需要的是多学科的支持和合作，这样的实力仅靠单纯增加床位是不能拥有的。

位列榜单第二位的华西医院，在2007年增至4000多张床位后，基本停下了扩张的脚步。一位华西医院医生告诉记者，等医院新院区建成后，医院本部不仅不会扩床，反而会适当缩减。

据记者了解，目前，华西医院等待住院的入院证有8000多张，床位仍是供不应求。但华西医院医院管理研究所所长石应康告诉记者，早在2010年，华西医院就提出口号：不做人人喊打的大象。在达到一定规模后，作为疑难危重治疗中心，华西医院要专注于学科建设、多学科协作、疑难复杂病症治疗以及精细化管理。“我们有了金刚钻，要揽的是瓷器活，而不再做简单的陶器了。”

石应康说，病床多了，成本也随之提高了，必须通过管理实现资源的充分利用，降低成本。在美国，60%的非急诊手术、选择性手术都是在日间完成的，这一数字在丹麦更是达到89%，也就是说大部分手术病人24小时就可以出院，不用住院治疗。近年来，华西医院充分发展日间手术，仅有30张病床的日间手术中心，一年能完成1万多台手术。

■靠带动基层释放优质资源

对于紧急叫停令，一些公立医院院长还有疑问：大医院优质人才淤积，教学医院更是不缺学科带头人和优秀人才，医院规模太小，人才怎么施展?优质资源怎么释放?

尽管周边大医院不断扩张床位，现有1800张床位的郑州市中心医院并没有走扩张之路，而是联合郑州市区及周边县40多家医院、卫生院、社区卫生服务中心，组建区域医联体，开展双向转诊、远程医疗，帮助基层提高医疗技术。

该院院长郝义彬对记者说，病人能否留在基层，大医院说了不算，但也不是一点忙都帮不上。大医院技术强、服务好，患者愿意来，通过医联体，在急性控制期治疗完成后，我们会鼓励患者，回社区卫生服务中心进行康复，医院的专家会去查房、跟踪治疗，对于基层的重病人，我们也会和基层医院协商，转到我们医院。

随着医改的深入，我国优质医疗资源依然匮乏的问题日益突出，国家卫生计生委所属卫生发展研究中心医院改革与管理研究室副主任黄二丹对记者说，正是为了将高度密集的优质医疗资源释放出来，医改政策才会鼓励公立医院和社会资本合作，支持大医院在郊区和资源缺乏的地方建新院、分院，或是联合基层组建医联体，实际上是给优质医疗资源释放开了一个口子。

浙江省卫生计生委副主任马伟杭认为，大医院的大应该体现在带动基层、辐射基层。对于强调公益性的大型公立医院来讲，应该更多承担社会责任，不是把基层医院的病人给抢走，而是要带动基层，把所在地区的医疗力量带动起来，实现共同发展。

辽宁省卫生计生委主任王大南表示，暂停公立医院过快扩张只是第一步，引导优质资源下沉才是关键。下一步，辽宁省将探索建立紧密型医联体，分析外转病人结构，提高基层医院外传病人较多的科室的诊疗水平;改革职称晋升办法，落实城市大医院医务人员晋升高级职称前到基层服务半年的政策，促进高层次人才培养和卫生人力资源向基层合理流动，充分发挥大医院的管理、技术、人才优势，加强上下联动，最大限度地提高帮扶效能。