图：广东省卫计委副主任廖新波

去年以来，药房托管开始升温，而且以迅雷不及掩耳之势接连蔓延。北京、上海、广东、深圳、鄂州都有药房托管出现。为什么这些受托方都是集中在一些大城市呢?因为有利可图。

药房托管其实是一种契约形式，在医院所有权不改变的情况，将药房的管理权交给有能力的企业进行有偿的经营和管理。这是一种有偿的经营而不是无偿的经营，所以有时候有些药房托管的公司说我们是无偿给予提供服务，我们根本没有获利，其实不然。企业的属性、资本的属性就是要盈利，无利的东西你能做吗?

药房托管不是在新医改之后才出现，在2001年已经有。最早的是柳州模式，从2001年6月就已经开始了;接着是苏州模式，从一个社区医疗站的托管逐渐延展到医院然最后在全市进行;一个是南京模式，当时是南京市纪委为制止药品销售领域的贿赂行为而产生的衍生物。

南京模式采取了"两权分离"和"三个不变"。所有权和经营权分离，交给受托方进行托管;药房产权、药剂科职能和药房人员身份不变，就是纯粹的一种药品进出层管理。它有三种模式，第一种是单独式，一个医院托给一家公司进行托管;第二种是组合式，几个医院组合由一家公司托管;第三种是集体式，以区县为单位整个区域的托管。南京的药房托管曾经盛骄一时，到了07、08年的时候有所削减，一些曾经涉足药房托管的企业陆陆续续退出，包括南京医药在内。

为什么要退出?因为托管成本越来越大。一方面，当时南京的目的是让药厂、医院药房、政府三方得利，但实际上并没有达到。另一方面，南京的药房托管受到医院的抵制，因为这涉及到临床用药的安全问题，引起了医院与医生的不满。同时，患者有自己的用药习惯，托管药房惯用药的缺失以及患者对替换药品质量与安全的不信任，会使得患者流失，势必影响到医院的收入。当然还有政策的阻击，南京药房托管在基药统一招标的政策下受到影响。

药房托管只是因为"有利可图"

不过，在医药分开大趋势下，药品的零差率，取消以药养医等一系列政策的推动，使医院对利益诉求发生了变化，过去作为收入部门的门诊药房逐渐要变成成本部门，所以医院开始想对策。

于是药房托管再一次兴起。药房托管的利弊如何?有人认为药房托管有利于医药分开，但是在药房托管者一方，他们始终没有确认的是这到底是一种完整的医药分离，还是一种医药分离的缓冲形式。华润曾经跟我谈广东省人民医院的托管，它不承认是药房托管，而认为是跟省政府签订的合作框架，支持公立医院的现代化建设。那么华润为什么要托管?美其名曰是为将来彻底的医药分开，但实质上是为将来的市场竞争获得先发优势。

还有一部分观点认为药房托管对老百姓来说，有利于降低药价，到底是不是这么回事呢?其实到今天为止，老百姓并没有感觉到药价下降，托管后的医院也没有药价下降的感觉。药房托管的安全性又如何呢?有人认为药房托管后，医生不再考虑回扣，这是非常理想化的状态。但医与药之间的利益联系真的能切断吗?回扣取消了吗?其实并没有。在我们开会的时候也在讨论，某地某医院药房托管之后，托管方会给医生发购物卡。

那么药房托管对于医院来讲，是否可以减少医院运行成本，增加医院的竞争力?这需要商榷，因为如果药房被托管之后医院无利可图，医院托管它干什么?

还有人认为药房托管可以加强医院自身建设。药房托管之后，医院将集中精力去调整、调动医务人员的积极性，增加医院的收入。也就是说医院的奖金分配不再通过药品收入来实现。但事实上已经有很多医院本来就没有把药品的收入明确列为科室收入。至于药房托管有利于提高医院药事工作效率，转变药学服务模式，我认为几乎没有一个药房托管模式做到这一点。

弊端在哪儿?

药房托管的弊端在哪里?我们从法律角度去看这个问题。药房托管是有偿的经营管理，意愿受托的药品商业企业通过签订托管合同建立契约关系，明确双方的权利和义务。但是在药房托管的内涵中，医院与受托方之间的责任和利益并不明确，且无法律支持。

比如说《合同法》。按照《合同法》规定，任何合同一旦签订之后，它必须受到合同法保护。比如药房托管之后，医院的收入怎么体现?当然就是从你托管之后的利润来表达，但既然有这些利润为什么医院不可以赚?而让企业去赚?

药房托管也跟《信托法》有冲突。比如说委托人一旦把财产交付信托，也就是失去对财产的所有权，托管方可以为所欲为，我想进什么药就可以进什么药，医院无权管。这样行吗?当然不行。所以从法律的角度来看，我们药房托管缺乏法律上的支持和保护。虽然有类似的委托合同关系，但是我们不能按照《合同法》的规定来调整约束。而且随着医疗企业和受托方关系的多样化，两者之间将会涉及更多的法律关系，一旦出现纠纷谁负责?如果根据《信托法》，肯定是受托方负责，但是又没有法律参照--因为《医院医疗机构管理条例》明确规定，医院科室不能出租不能托管，医院对药房出现的所有的药事问题必须负责，但是药房托管了之后这个责任医院你能负起吗?如果说药房可以托管，我们血透中心是不是可以托管?检验是可不可以托管?虽然我们现在也在推行第三方检测，但这只是一种专业的分工，是在国外的服务模式。

更重要的是，药房托管可能对药事服务产生毁灭性打击。药房托管后，谁来补偿医院的财政缺口这是个问题。我们现在部分药品取消了顺价加成15%进行销售的政策，这些被砍掉的利润，一般来讲是政府出20%，80%由医保来支付。而事实上目前政府这20%并没有兑现，也使取消药品加成成为一个障碍。现在药房的收入占了很多医院的大头，如果这15%拿出去，从服务收费里面可以弥补吗?目前还不行。其实政府也不想去做这个弥补。以广东为例，政府取消药品加成后省财政要出的10%补贴都不愿意。尽管广东是一个经济发达的大省。

所以说药房托管并不是医和药的事情，一定是多部门的协同互动。其实医院的药房并不是简单买卖药品的机构，它还负责很多药学工作的开展。药房托管后，特殊药品的管理，药品不良反应的收集工作等由谁来进行?这些都是药房托管需要考虑到的。

药房托管它只是重视了药品的管理而忽视了合理用药和安全用药，所以医院的药学部认为，这将会对药事工作产生毁灭性的打击。其实药房托管并没有解决以药养医，所以我说药房托管是羊爱上狼，是垄断和新的腐败形成的源头。首先药房托管并没有挤掉流通领域不合理的价格水分，而且使利益链更长，水分更多，腐败可能会更严重。例如托管之后统方由谁来统，医院的资料很轻易给出去变卖，托管方成为老大，你来求我，钱给医生也方便多了。从这方面来讲，医院责任就少了。

大家都知道，接下来药品价格将会面对一次大的调整。在这种情况下，受托方和下游供应商企业会形成什么关系?非常清楚，只能够压低生产企业的价格，否则你进不不了医院。

备注:药房托管的合同是否合法有效，不仅要看是否符合《中国人民共和国民法通则》和《中华人民共和国合同法》所体现的诚实信用、平等自愿、等价有偿的基本原则，还要看医疗机构是否有法律确认的药品经营权，医疗机构不经卫生行政机关的同意，是否有权把自己的药品经营权类似改革开放初期的土地承包经营权那样承包给医药公司行使，还要看双方这样的利益同盟的契约，是否损害了公平竞争秩序，是否侵害了其他主体的合法权益。这些都需要进行理论分析和论证，单纯的实践探索应该不能解决所有问题。