2009年中共中央国务院发布了《关于深化医药卫生体制改革的意见》(下面简称《意见》)。这个划时代的文件追求“均等”“公平”“公正”“正义”。然而，在我们的具体的基本医疗保险制度中，即在城乡职工基本医疗保险制度(简称“城乡职工”)、城乡居民基本医疗保险制度(简称“城乡居民”)以及新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)之间存在的不平等，与上述理念是不一致的，亟待改进。

中国基本医疗保险制度中的不平等和不公平

这种不平等体现在这三种医疗保险制度之间医疗保险报销的差异。这些差异包括城乡之间、在职与失业之间以及不同地区经济状况之间的差异。例如在“新农合”中医疗费用报销的比例取决于所用的药物是否属于基本药物范畴之内以及所选的医院类别(如果是住院病人)。

以河北省为例，如果所用药物在基本药物范畴内，则报销为95%，如果所用药物属非基本药物则必须自费;如果是住院病人，那么住进乡医院报销85%-95%，县医院报销70%-82%，市医院报销60%-65%，省医院50%-55%，省外三级医院40%-45%。

然而在“城乡居民”中住院病人医疗费用报销比例分别为初级医院60%，二级医院55%-60%，三级医院50%-55%。而在“城乡职工”中则分别为一些疾病非常严重，但有办法治疗，预后良好，但不治就可能死亡，这些疑难疾病必须到省级或省外三级医院住院和手术，这样在这三类医疗保险制度中报销比例分别为：50%-55%或40%-45%(新农合)、50%-55%(城乡居民)和85%-95%(城乡职工)。无可否认，这里存在着重大的不平等。

问题是：这种不平等是不是不公正?对这个问题的一种回答是：这种不平等不是不公平。

理由1：在这三类医疗保险制度中参保者缴纳的保险金有差别。例如自2012年以来“新农合”的参保者平均每年缴纳保险金不到60元(政府补贴240元);在“城乡居民”则缴纳更多，如上海70岁以上每人缴纳240元(政府补贴1260元)，60岁-69岁每人缴纳360元(政府补贴840元)，19岁-59岁每人缴纳480元(政府补贴220 元)，学生/婴儿每人缴纳60元(政府补贴200元);在“城乡职工”则缴纳的费用更多，职工工资的2%以及雇主每年所付总工资的6%-7%用于职工的医疗保险。

理由2：经济发达地区的参保者对GDP做出比欠发达地区社群成员更大的贡献。

在这两个理由背后隐藏的假定是：医疗好比商品，你支付得越多，则你报销的医疗费用越多。

另一种回答则是：这种不平等就是不公平。政府2009年明确指出“人人享有基本医疗卫生服务”“全体人民病有所医”。其背后的假定是医疗卫生权利概念：当一个人患病，其有权获得医疗;或一个人有享有医疗卫生的权利。当说“人人享有基本医疗卫生服务”“全体人民病有所医”，这意味着政府有义务提供医疗卫生给它的公民们。

一个人享有医疗卫生的权利与其缴纳多少保险金或对社会做出多大贡献没有关系。中国医疗保险制度的许多问题都是由于未能认识到一个人病有所医即享有医疗卫生权利这一点所引起。这是其一。

其二，不同医疗保险制度的不同报销比例并不是生物学的或其他自然的、不可避免的因素引起，而是社会化的医疗保险制度本身缺陷引起，因此这种不平等就是不公平，为了社会正义必须加以修改。

其三，这种不平等已经引起严重的负面后果。根据统计，门诊病人平均一次就诊要付179.20元，而住院病人的平均每人住院费约为6632.20元，相当于一个农民一年全部收入的1/3。如果这些费用仅报销50%，一个贫困农民如何负担得起即使这是一半的医疗费用?不仅如此，近年来医疗费用持续飞涨。根据卫生部统计，2010年医疗卫生总费用已经从5年前的8659亿元攀升到19600亿元，年增长率13.6%，远超GDP的增长率。

其中除了通货膨胀和技术进步等合理因素外，驱动医疗价格飞涨的主要原因是过度医疗。根据心脏病学家何大一教授的报告，对于同样的冠心病病人，在欧洲实施支架植入术者为40%，在中国大陆则为80%。一个病人一般植入的支架不超过3个，而在中国大陆给同一病人植入的支架达7个之多，甚至有报告植入11个。这种过度医疗受利益驱动，因为尚未改革的公立医院仍然被作为企业对待，有些公立医院仍然千方百计获取利润而不关心病人的利益。

在医疗费用只能报销40%-50%的条件下，过度医疗危及病人的健康和生命，并使病人再度陷入贫困。过度医疗也使许多地方在报销的医疗费用与保险金收入之间发生失衡，这些地方的许多公立医院财政赤字已达700万元-1000万元。

为了控制医疗费用，人力资源和社会保障部从2011年起实行一项“总额预付”政策。即在前几年经验的基础上，医疗保障部门预先付给公立医院估计的全部费用。如果医疗支出低于预付费用，多余归医院;如果有亏损，则由医院支付。

然而，根据前几年估计的总费用往往低于实际费用，因为医疗保险部门对促使医疗费用增长的许多因素不予考虑。当预付费用即将用尽时，医生和医院就不再愿意治疗严重病人。于是在媒体或网上有许多病人被拒绝治疗或收治入院的报告。仅山东济南市一地，2011年有270位病人被拒绝治疗。这对病人造成极大的身体和精神伤害。或者医生使用不在基本药物目录内的昂贵药物，病人不得不自己掏腰包支付这些药费。

在上海某些医院，病人自己付费的比例达50%-60%。这造成对病人的经济伤害。对于不得不自己付费的病人来说，一样付费他们宁愿到上海或北京去治病，这造成三级医院医疗资源的不当使用。或者医生和医院宁愿治疗来自其他城市的病人，因为总额预付只控制当地医疗费用，不管外省来的病人。结果，总额预付也许有助于控制当地医疗费用，但不能控制总体医疗费用。

因此，总额预付被指责为不能在控制医疗费用、确保医院合理收入与维护病人权利之间找到平衡。总额预付是一项“坏改革”。控制总体医疗费用或遏止医疗费用增长在伦理学上能够得到辩护，因为巨大亏损可能导致医疗保障破产。然而，部分医疗费用也许是不能预测到的，由于病人越来越增长的健康需要，总医疗费用超过总额预付也许是合理的。如果如此，那么超过总额预付那部分费用应该由医疗保障部门支付，不应该成为强加在医院身上的负担，而这部分负担最终必定转嫁在病人身上，在实行总额预付时的经济考虑不应该压倒对病人生命健康的考虑。

因此，至少对于穷苦民众(也许是一大群农村贫苦农民和城镇中的失业者和半失业者)基本医疗仍然是不可及的，这一后果与第二轮医疗卫生改革的宗旨和建立社会化的医疗保障制度以及维护社会正义的目标是南辕北辙的。有两个案例可例证这一论点。

案例1：河北省Q县Z村男性农民Z右腿溃疡。2012 年1月他去B市某医院看病，被告知住院手术需支付30万元。按照他参加的新农合，费用只能报销一半，但他无法支付另一半费用。4月14日他决定自己在家里将病腿锯掉。幸运的是，他存活了下来。这说明他的病虽然严重但是可以治愈的。那么这种情况是否属于人人理应享有的“基本医疗”呢?或者说“基本医疗”就是那可报销的一半?这就涉及“基本医疗”的含义问题。

案例2：一位老人患癌症。他付不起可报销那部分后的医疗费用，于是他试图在家里自己打开腹腔摘除癌症器官。但不幸的是他失败了，并且因失血过多而死亡。

这两个案例使公众震惊，于是又激起我们是否应该效法英国提供免费医疗的争论。这两个例子表明，医疗上的不平等已导致健康结局的不平等。在目前中国的社会化医疗保障制度下，有一群穷人，他们与比较富裕的人相比，在健康方面不平等，即在健康结局(health outcome)、健康绩效(health performance)或健康成就(health achievement)上处于不平等的地位。这是我们应该给予理应赋予更多权重的关注。

正如Anand在2004年指出，种种不平等都引起人们的不舒服或厌恶，然而相比收入不平等而言，人们对健康的不平等更不能容忍，因为收入不平等有可能以激励人们努力工作，有助于增加社会总收入从而有利于社会为由得到辩护。但激励论证不适用于健康不平等，因为它不能激励人们去改善健康从而有利于社会。人们可以容忍在衣着、家具、汽车或旅行方面的不平等，而对营养、健康和医疗方面的不平等感到厌恶。

因此，健康或医疗卫生的分配不应该比在收入不平等条件下由市场分配的更不平等。健康或医疗卫生应该被视作一种特殊品(specific good)，它理应为每个人享有，而不应该按收入或贡献(例如付更多保险金或对GDP贡献更大)来分配。收入仅有工具性价值，与收入不同健康既有内在价值又有外在(工具性)价值。健康对一个人的幸福(well-being)有直接影响，是一个人作为一个行动者进行其活动的前提条件。

这就是为什么德谟克里德在他的《论膳食》一书中说，“没有健康什么东西都没有用。金钱或其他东西都没有用”，以及笛卡儿在他的《论方法》中断言“维护健康无疑是第一美德，且是生活中所有美好事物的基础。”因此，健康或医疗卫生的公正和公平的分配是社会正义的本质要素。由于社会安排问题(例如贫困)而不是个人选择(例如吸烟或酗酒)致使患病得不到治疗，健康得不到维护，是严重的社会不公正。

中国社会化医疗保障制度的伦理基础

由于健康公平或基本医疗公平是社会正义的本质要素，在面临健康或医疗卫生不平等或不公平时我们承诺某种平等论(egalitarianism)。在追求健康或医疗卫生平等化(或均等化)之中，何种平等论适合于作为我们社会化的医疗保障制度的伦理基础呢?

第二轮医疗卫生改革旨在缩小贫富在医疗卫生可及方面的鸿沟。然而，我们可以发现相关政策在若干概念上的模糊和不一致。在“意见”(2009)中决策者坚持着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持以人为本，把维护人民健康权益放在第一位，努力实现全体人民病有所医，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正。所设计的“城乡职工基本医疗保险制度”以及“城乡居民基本医疗保险制度”都采用了“基本医疗”概念。基本医疗应该接近或蕴含着某种基于需要的足量平等论(sufficientarianism，下面将仔细讨论)。

然而，所设计的三种医疗保障制度及其不平等、不公平的差异似乎基于医疗卫生按贡献分配。足量平等论与按贡献分配原则之间是不一致的，并且是不相容的。

平等论不一定意味着使人们所处条件在任何方面都同样或应该将人们在任何方面都同样对待，而是坚持默认应该平等对待人，某些方面的不平等需要伦理学的辩护。在《哥达纲领批判》中马克思断言，在共产主义社会第一阶段要实行按劳分配原则。

然而其一，一个人做出贡献(“劳”)依赖于他或她的能力，而能力又依赖于许多其本人无力控制的许多因素。一个人生来就是在基因组结构(生物学彩票)及其生长的社会环境(社会彩票)上不平等的。其中许多因素她或他不能控制。

其二，什么样的成就算是贡献依赖于价值系统。在男尊女卑的社会里，家庭妇女的工作根本不被认为是“贡献”。

在中国的现实中贡献往往用官职衡量：职位越高，贡献越大。这种资源分配贡献原则的后果是造就一个拥有过度财富和不受制衡的权力的阶层。贡献原则与“应得” (desert)类似：每个人应根据其美德获得财运：美德高财运多，美德低财运少，缺德没有财运。然而，在一个多样化的现代社会，美德的标准难以确定。至于健康或医疗卫生，它们是不可能按美德或贡献分配的，唯有根据治疗、预防、护理和康复的实际客观需要。因此，贡献或应得原则不宜成为社会化医疗保障制度的伦理基础。

缩小贫富之间不平等或不公平鸿沟的另一进路是严格平等论(strict egalitarianism)。严格平等论主张，每个人应该拥有同等水平的物品和服务，因为人们在道德上是平等的，而物品和服务方面的平等是实现这种道德理想的最佳途径。然而，严格平等论认为，公正的不可简约的方面是采取一种相对的理想，公正总是关注与他人相比他或她的遭遇如何，而不单是关注在绝对意义上穷人的遭遇有多糟糕。

因此，公正要求平等是一种相对于他人人们的遭遇如何的理想。对于这种进路，人们的相对地位要比他们的绝对地位更重要，甚至人们的相对地位最重要，他们的绝对地位根本不重要。因此，平等之有价值在于平等本身。

对严格平等论有许多反对意见。其中最有影响的是向下拉平论证(leveling-down argument)。这种论证是说，达到平等可以通过减少较富裕者的幸福(向下拉平)，也可以通过增加较贫困者的幸福(向上拉平)。如果平等本身是目的，我们有什么理由反对向下拉平呢?

让我们设想有两个世界A和B：在世界A，所有人在所有方面都是平等的，但条件是如此苦不堪言，人们勉勉强强地活着。而在世界B，存在着相当程度的不平等，但即使是最穷的人，他们的生活也远比世界A的所有人的生活要美好。

如果我们仔细考察一下文化大革命前某些时期，尤其是文化大革命时期，我们似乎是在采取一种严格平等论的进路，例如大幅度减少较富裕的人的幸福来追求平等，将脑力劳动者的条件向下与体力劳动拉平。虽然大多数原本贫困的人条件有一点儿改善，但少数原本富裕的人情况变糟了。通过将一些人变穷来达到平等这种做法在道德上是成问题的：使人人平等的目的是什么?不能为平等而平等，平等是为了使所有人更幸福。中国追求平等的经验可为反对严格平等论的向下拉平论证提供鲜明的例证。因此，严格平等论不适合成为社会化医疗保障制度的伦理基础。

我建议中国社会化医疗保障制度的伦理基础最好建立在下列三种进路上：特殊平等论、优先平等论以及足量平等论，这三种进路在实际工作中是可以相容和互补的。

特殊平等论

特殊平等论(specific egalitarianism)由诺贝尔奖金获得者James Tobin 提出。他主张，某些特殊品，例如医疗卫生和生活基本品的分配不应该比人们支付能力的不平等更为不平等。对于那些非基本的奢侈品，我们应该鼓励人们去努力、去竞争，然而对于医疗卫生和其他必需品，我们不应该将它们视为在任何意义上刺激经济活动或刺激人们去做贡献的东西。健康或医疗卫生的分配不应该比一般收入的不平等更不平等，不应该比市场按不平等收入分配来分配的不平等更不平等。这种理念是特殊平等论的基础。特殊平等论可作为当今中国将医疗卫生当作商品、将医院当作企业的错误理念的解毒剂。

优先平等论

在对严格平等论的批评中有一种是基于福利的、与帕累托(Pareto)效率要求有关的批评：如果收入不那么严格地平等，所有人在物质上可能更好一些。正是这种批评部分启发了罗尔斯的差异原则。

人们认为，罗尔斯的差异原则对何种论证可作为对不平等的辩护提供了相当清晰的指南。罗尔斯在原则上并不反对严格平等的制度本身，但他关注的是将是处于最不利地位的群体的绝对地位，而不是他们的相对地位。如果一个严格平等制度使社会中最不利地位群体的绝对地位最优化，那么差异原则就维护严格平等论。如果收入和财富的不平等有可能提高处于最不利地位群体的绝对地位，那么差异原则就要规定不平等仅可限于达到这样一点，在这一点上处于最不利地位群体的绝对地位不再有可能提高。

这种观点称为优先平等论(prioritarianism)，这一术语首先出现在1991年Derek Parfit的著名文章“平等或优先”内“优先观点”的名下。优先平等论认为，某一结局的“好”(goodness)取决于所有个体的总幸福，给予最穷的人以额外的权重。优先平等论的提出是为了克服严格平等论的致命缺陷，即忽视最穷的人的绝对状况。优先平等论将优先重点置于使幸福水平非常低的那些人受益上，以此来帮助不幸的人们，而不是去帮助幸运的人们，即使该社会的幸福总体因而比如果资源分配给幸运儿的社会幸福总体要降低一点儿。

优先平等论的一个优点是不容易受到向下拉平的反对，另一个优点是有希望将幸福最大化的价值与将优先的重点置于穷人身上结合起来。人们争辩说，将优先重点置于穷人，优先平等论强调的已经不是平等了，因此相对不平等或贫富条件之间的差距不是伦理学关注所在，因为它唯独关注改善穷人的条件。这种论证似乎并不在理，因为拉高穷人的条件是缩小贫富条件之间差距的第一步。

优先平等论有助于克服中国目前医疗保险制度中最穷的人待遇最糟的荒谬状况：最穷的人(贫困农民、城镇失业居民)在医疗费用方面报销最少，而相比之下宽裕的人则报销更多。

足量平等论

严格平等论的另一种替代办法是足量平等论(sufficientarianism)。人们争辩说，也许问题不在穷人拥有的比富人少，而是穷人不拥有足量的资源来确保他们一个健康的生活。伦理学上重要的，不是一些人的条件与其他人相比如何，而是他们是否拥有超过某一阈的足量资源，这个阈标志着一个体面的、健康的生活质量所要求的最低限度资源水平。

对于足量平等论而言，一些人与其他人相对而言命运如何并没有使之不公正，不公正的是有些人的条件落在足量水平以下。例如，如果不平等主要是一些既不能预防，又不能纠正的因素的结果，或者如果不平等主要是否则会过体面生活的人们中个人选择的后果，或者减少不平等所需资源用于促进其他层面的幸福更好，即使在健康方面存在相当大的不平等，这也可能不是不公正。

虽然中国男性预期寿命(72岁)低于女性(77岁)，但这已是接近“足量的”生命年限了。这里的要点不是我们不应该去关注男性的预期寿命，而是这种差异并非标志着男性的预期寿命已经降低到足量生命年限水平以下了。

Joseph Raz在阐述这种足量平等论的核心时表明了为什么和在什么条件下对最穷的人的关注应该成为公正的中心：“他们的饥饿更严重，他们的需要更迫切，他们的痛苦造成的伤害更大，因此不是我们对平等的关注，而是我们对挨饿的人、贫困的人、痛苦的人的关注使我们将他们置于优先的重点。”

然而关注穷人也就蕴含着平等。虽然足量平等论与优先平等论一样不将平等本身作为公正的唯一目的，但它拥有优先平等论没有的吸引力，即其明确目的是使最穷的人过上最低限度的体面(健康)的生活。而且，足量平等论可导致更为平等或压缩不平等，如果实行足量原则时采取累进税和社会保障立法，使得财富从富人向穷人转移。当这种转移增加享有体面和健康的生活的总人数时，足量平等论就使资源从富人向穷人的平等转移合理化了。

足量平等论的潜在问题是，可能难以划定一条足量的线，使得一个人超越这条线具有很大的伦理意义。然而，对于健康或医疗卫生来说，我们知道有无可争辩的例子说明，最低限度的体面或健康的水平(即基本医疗)没有满足，正如前面两个例子说明的。因此，在医务专业人员帮助下和公众参与下人们在最低限度的体面的健康水平是什么(基本医疗)达成一致意见，是有可能的。真正的问题也许是，给予低于这个阈的需要帮助的人多大的优先重点，尤其是当这样做会与帮助高于这个阈以上的人发生竞争时。

足量平等论可帮助中国决策者确保基本医疗为最穷的人可及，使他们获得体面的最低限度水平的健康结局，避免发生前述的两个案例。