医疗服务价格应市场化

药品零售垄断应破除

关于国内药品市场上廉价药品短缺的原因，相关部门采取了各打三十大板的做法，把责任平摊到药品生产企业、经销企业和医疗机构身上。而事实上，廉价药品(包括一些基本药物)备受冷落不是因为药厂不愿意生产、批发企业不愿意配送，而是因为公立医疗机构不愿意使用。解决这一问题的根本措施是消除医疗、医药体制弊端，因此，笔者认为，药品供应体系改革应注重市场机制。

医疗服务价格应市场化

笔者认为，医疗行业应取消价格管制，实现医疗服务市场定价，以逐步消除“以药补医”机制，最终实现“以医养医”。

欲根除医疗机构和医生偏好购销高价药、排斥廉价药物的行为，首当其冲的是要理顺医药价格体系，把体现医务人员医疗技术和服务价值的医疗服务价格调整到合理水平，实现医疗服务合理定价，改变“以药补医”体制。有人主张通过大力提高财政补偿的办法来解决“以药补医”问题，但这条道路是行不通的。首先，如果实施财政全额补偿医疗机构的做法，必然导致激励不足，最终结果是医生完全缺乏工作积极性，必然导致医疗机构效率低下、医疗服务质量低下且供给严重不足。同时还会产生医疗机构预算软约束问题，最终导致财政不堪重负。其次，如果增加财政补贴但依然实行差额补贴制度，对于财政补偿不足部分，医疗机构依然通过卖药收益弥补，实际上并没有改变目前弊端重重的医疗体制。只要允许医疗机构通过卖药赚钱来弥补财政补偿之不足，并且依然维持其药品零售垄断地位，就不可能改变医疗机构高价卖药、卖高价药的局面。第三，如果财政只全额补偿部分公立医疗机构，其余医疗机构只能通过医疗服务收费和卖药利润维持收支平衡，那么会导致前者缺乏效率，后者依然面临理顺医疗服务与药品比价关系的问题，自负盈亏的医疗机构依然会存在高价卖药、卖高价药的动因。

由上述分析可知，欲解决廉价药物备受冷落、医疗机构偏好购销高价药的问题，首先需要提高医疗服务价格，使其体现医务人员医疗技术和服务价值，使得医务人员仅仅通过医疗服务收费就足以获得与其人力资本及其医疗服务价值相称的收入，使得医疗机构通过医疗服务收费就能够实现足额补偿。当然，为了防止医疗服务价格高企及医疗机构诱使患者过度消费，尽可能充分的医疗服务市场竞争必不可少。同时，完善的医疗机构及医生声誉机制和成熟的第三方付费制度也必不可少。

药品零售垄断应破除

对药品零售环节的垄断是公立医疗机构能够高价卖药、卖高价药的根本原因。因此，逐步削弱并最终消除公立医疗机构在医药零售上的垄断地位势在必行。如下改革措施或许有助于此：

首先，实现“管办分开”。如果依然维持“管办合一”体制，医疗机构在医疗服务领域和药品零售环节的垄断地位就难以破除，医疗、医药行业的公平竞争就没有可能，而消除公立医院对药品零售的垄断也就没有可能。其次，放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药。现有的绝大部分药店均应该获得处方药销售权。第三，消除进入管制，鼓励民营医院等新兴医疗机构的发展，降低全社会对公立医院的依赖程度，打破公立医院的垄断地位。

第四，改革公费医疗和医疗保险报销制度，凡是合法拥有处方药销售权的零售药店和民营医疗机构，均应该被确定为公费医疗和医保定点机构，同时赋予参保者定点医疗机构的自由选择权。

显然，在这样的体制下，患者就拥有了较充分的自主选择权利，既可以从医院也可以从药店买到处方药。对于那些享受医保的患者，不管从哪里买药都可以报销，公立医院怎么可能高价卖药、卖高价药?当然，做到上述各点需要一个技术性要求，那就是医生处方的规范化和社会化，即处方书写规范，处方信息透明。

笔者认为，加价率管制是导致医疗机构偏好购销高价药的重要原因，也正是这一管制措施，导致了药厂和医疗机构“合谋”抬高药品批发价，然后以各种折扣、回扣形式向医疗机构返利的药品批发销售模式。为了消除这种低效率、高成本的药品销售模式，医疗机构药品进销差价率管制政策应予以取消。在相关配套改革尚未完成的情况下，如果政府部门认为依然具有维持药价管制的必要，可以采取设定药品最高零售价的管制方式。但是，在药品零售市场走向充分竞争，医疗机构已经没有药品零售垄断地位的条件下，特别是在医保付费制度已经较为完善的条件下，政府的药价管制政策，比如处方药的政府定价完全可以取消，足够充分的市场竞争完全可以把药价控制在其供给成本附近。

医保付费制度亟待改革

“新医改”成功的关键不是如何建立基本药物制度，而是如何重建医疗机构及医生的激励机制，实现医疗机构及医生和患者利益的“激励相容”。具体到药物上，那就是如何建立一种激励机制使医疗机构及医生合理用药。医生合理用药了，药厂和批发企业自然会合理生产药品、合理配送药品。

在现行的“以药养医”制度下，医疗机构关心的是药品的盈利水平而不是药品的性价比。对于质次价高的药品，也缺乏激励予以抵制。正因为如此，那些质量低劣、毫无创新的医药小企业才能生存。一些医药生产和销售公司才能通过回扣的方式，把质次价高的药品推销到医疗机构。为了与之竞争，那些注重创新、注重质量、注重品牌的医药生产和销售公司，也不得不加入到所谓的“商业贿赂”行列之中。现行体制下医疗机构、医药工商企业的行为扭曲正是现行医疗体制对医疗机构及医生的激励机制扭曲的必然结果。所以，在整个“新医改”蓝图中，具有承上启下作用的是如何建立对医疗机构及医生的合理激励机制。

医生和医疗机构利用信息和知识优势诱使患者过度消费医疗服务的问题，一方面可以通过市场竞争和信誉机制来克服;另一方面可以通过以医疗保险为主体的第三方付费制度来克服。因为医疗保险机构具有足够的能力，拥有专业团队和专业技能，可实现和医疗机构之间的信息和知识对称，从而大大弱化医疗机构“诱导需求”的能力。此外，由于医疗保险把众多的投保者汇集在一起，从而拥有了足够的市场力量和医疗机构讨价还价，可以在保证医疗质量的前提下降低医疗费用。因此，医保付费方式的改革至关重要。各国实践均表明，按服务项目付费制度往往容易诱使医疗机构过度供给医疗服务和药品，从而易使医疗费用持续上涨。而在门诊按人头付费、住院实行按病种付费的第三方付费制度下，医疗机构会尽可能采取成本较低的诊疗方案以控制医疗费用，不会诱使患者过度消费医疗服务和药品，自然也不会偏好使用高价药品而排斥疗效可靠的廉价基本药物。

当然，在这样的付费制度下，为了有效制约医疗机构通过降低医疗服务质量来降低成本的做法，医疗机构之间的充分竞争就显得尤为重要。

因为医疗机构之间的竞争赋予了患者足够的选择权，那些医疗服务质量差的医疗机构会被患者淘汰。在这样的竞争约束下，为了生存和发展，医疗机构不敢以降低医疗服务质量来谋取利益。

一旦医疗机构及医生注重药品的性价比，药品生产和流通行业的市场竞争“优胜劣汰”的局面自然就会出现。效率高、质量好、成本低的医药工商企业就可以通过市场竞争做大做强，而那些依靠不正当手段生存的企业会被自然淘汰，包括基本药物在内的绝大多数药物的价格自然就会下降。