基本药物制度初步建立

今年9月，国务院医改办宣布，全国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团均实现了在所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售。我国基本药物制度已初步建立。

建立国家基本药物制度是深化医药卫生体制近期五项重点改革之一。经过这一轮改革，政府在广大的基层医疗服务体系构建了一套新的药品流通服务体系。鉴于基层以药补医的现实，基本药物制度在实施的同时，也促使基层医疗服务体系的运行机制发生了根本性变革。

此外，以实施基本药物制度为契机，由政府主导的省级非营利性药品集中招标平台在31个省(区、市)广泛建立，以省为单位、主要招生产企业、量价挂钩、招采合一、双信封制、集中支付、全程监管的基本药物招标采购机制逐步建立和推广。

国务院医改办公布的统计数据显示，实施国家基本药物制度后，基层群众切实得到实惠，主要体现为“一降一升”。“一降”主要是指基本药物实行零差率销售和省级集中采购后，基本药物在基层的销售价格较制度实施前明显下降。截至今年6月底，基本药物在基层的销售价格较制度实施前平均下降约25%。“一升”主要是指医保报销比例明显上升。基本药物使用和报销政策逐步落实到位，基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。新农合和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例已经达到60%以上，部分统筹地区提高到70%。超过90%的统筹地区开展了门诊统筹。

在三年医改的五项重点工作中，基本药物制度和公立医院改革被并列为两大难点。对于基本药物制度应该如何评价，对于基层这项制度之后出现的问题如何看待，下一步如何发展，也一直在争论。即使在此次我们邀请的专家里，对这些问题的看法也没有完全一致的意见。不过，在公共空间，基本药物制度经历反复争论甚至被质疑，不见得是坏事。舆论的普遍参与使得医改过程透明，未尝不是这一轮医改获得的成果之一。

专家视角

不能再让基本药物制度改革“孤军深入”

嘉宾：李 玲 北京大学中国经济研究中心教授

李士雪 山东大学教授

■基本药物制度还不是非常成熟

记者：距离国家启动基本药物制度改革已经有两年多时间，如何看待这项改革的成果?

李玲：国家基本药物制度，简单地说，就是用国家的信誉来为老百姓举荐药品，国家要对基本药物的遴选、生产、流通采购、使用、补偿等一系列环节进行制度设计，保证老百姓得常见病时，都能得到性价比高、安全可靠的药。

以“零差率销售”和“省级招标采购”为主要特征的国家基本药物制度，触及了医药领域的核心问题——以药补医和药价虚高的顽疾，由此引发了基层医疗卫生机构财政补偿、人事、分配制度和医药采购、配送制度的综合改革，开启了重构体现公益性、惠及老百姓的基层医药卫生制度的实质性改革。因此，基本药物制度的实施成为基层医改的突破口。

我国实行基本药物制度比其他国家更为复杂，改革的难度、深度和广度是空前的。

李士雪：通过基本药物制度几年的实践，目前基本药物制度实施的框架已经形成。但严格说，我国基本药物制度还不是非常成熟。

基本药物制度有3个目标：可及性、可负担、合理用药。这3个目标里，最受关注的是可负担，即药价是否下降。但就可及性而言，现在的基层用药还难以满足老百姓的需求。而在合理用药的问题上，由于涉及多个环节和部门，对医疗机构的合理用药在政策上和措施上都还存在诸多不足，还有很多工作要做。

对于药费下降的数据，也应该进一步分析。比如次均费用下降，我们还要关注病人流向会如何变化，如果基层病人都流向上级医院，而上级医院的费用又居高不下，那么真正算下来，百姓的就医负担是否会下降?这些都还不得而知。建议好好做一下实施效果的第三方评价，找到实施结果和设计目标之间的差距。在评估过程中，特别要注意数据的真实性。

■对医生切身利益重视程度远远不够

记者：如何看待基本药物制度实施过程中出现的问题?

李士雪：不能把所有的成绩或者问题都归于单方面改革。实际上，基本药物制度在实施过程中遇到的问题，更多的是医改整体的问题，都是在顶层设计时就应该考虑到的。比如在基层实施基本药物制度，就应该同时把基层医疗卫生机构的生存问题考虑进去。

李玲：基本药物制度实施以来，不管是医疗机构、患者还是药品企业，都感到有些“不适应”，有些问题还相当严重。我们需要思考的是，这些问题究竟是改革导致的，还是一直长期存在的。

实际上，对基本药物制度的许多争论，涉及眼前利益和长远利益、局部利益和整体利益的问题。基本药物制度的实施，触动了许多人的利益，把医疗机构和医药产业固有的矛盾暴露出来，这不是基本药物制度导致的问题，而是基本药物制度产生了作用，打破了原来的利益链，因此出现争论也是可以理解的。目前，基本药物制度和综合改革确实造成了有些常用药的用药不方便、部分医生积极性下降等问题。这是改革需要不断解决、不断完善的问题。(下转第2版)(上接第1版)

■首先应建立完善公益性基层医疗卫生制度

记者：下一步，基本药物制度该如何完善?

李玲：首先应该加快建立和巩固公益性的基层医疗卫生制度。政府要通过人事、分配、管理和财政投入制度等方面的综合改革，破除以药补医机制，确保基层医疗卫生机构的公益性和医务人员的积极性，建设实施基本药物制度的配套环境。改革的核心是解决人的问题。在医药卫生改革中，对医生切身利益的重视程度还远远不够。而这个问题不解决，不调动医务人员的积极性，医改是不可能成功的。

基本药物制度本身也需要完善：优化招标机制，真正落实“量价挂钩”，鼓励医药行业结构调整。扩大基本药物的招标范围，像一些省那样，把公立医院使用的基本药物也纳入招标范围，对一些用量小的特殊药物，实行省际联合招标或者全国统一招标。对一些独家垄断药物和成本低廉的常用药，在价格和用量稳定之后实行委托企业定点生产。

在公立医院改革的同时，实行县级医院基本药物制度，启动县医院改革。目前，基本药物制度只在基层实行，大医院的逐利机制没有改变。要推动县医院回归公益性，目前能够有效的抓手同样是取消药品加成。当然，县医院的服务范围远远大于基层，可以制定县医院版基本药物目录，或者直接实行县医院的全部用药统一量价挂钩、招标采购，这样既能扩大投标企业的市场，也能直接促进县级公立医院改革。

李士雪：应该强化医改的整体性，不能再让基本药物制度“孤军深入”。对于一个针对基层的基本药物制度，如果要求它背负撬动医疗机构改革和推动医药产业升级的使命，显然是无法承受的。

现在在一些地方，基本药物制度被过分凸显，导致改革者和社会公众对基本药物制度期望太高，这也是不正常的，很多东西不宜过度放大。即使现在基本药物制度做得不错，如果相关的综合改革不跟上，不仅起不到撬动综合改革的目的，基本药物制度本身也会受到损失。

■医改成败关键在政府执政能力

记者：从基本药物制度改革的经验来看，“十二五”期间深化医改的关键在哪里?

李玲：医改既是经济问题，更是政治问题。医改做得好的地方，主要是当地领导干部愿意改，也有能力改。可以说，医改成败的关键在于政府的执政能力，在于强有力的组织保障。特有的政治制度为中国医改提供了先天优势。应该发挥我们体制的优势，强化领导力和执行力，保障医改朝着社会利益最大化的目标前进。

记者：目前看，政府还有哪些地方需要改进?

李玲：尽管政府对医改给予高度重视，但实事求是地说，目前还缺乏有效的管理能力和组织保障。医疗卫生体制改革涉及多部门、多领域，需要协调各方面的利益，如果没有强有力的领导力和执行力作为保证，各部门势必会出现缺乏统一认识、目标分散、互相推诿扯皮、行政效率低下等问题。

在现有的政绩考核和升迁体制下，地方干部推动医改的积极性不高。搞医改，难度大，见效慢，还要花钱，不如抓经济、抓项目。同时，改革是改变现有的利益格局，基层干部要真抓实干搞医改，就必然会得罪人，会影响他的升迁。尤其在现在，推动医改的风险大，收益小。在现有的游戏规则下，以不变应万变是明智的选择，但严重地影响了医改的推进。领导力和执行力问题已经成为制约医改的突出问题之一。

李士雪：明年是政府“换届年”，随着官员的更替，政策关注的重点会不会也发生转移，医改的工作会不会因此受到影响?这些都是我们担心的。

为了保证医改的可持续性，一方面，应该有组织上的保证，让官员普遍认识到医改的必要性;另一方面，从制度上也应该有所保障，及时对3年医改进行评估总结，修正医改的目标和实施路径。此外，在财政投入机制上，医改投入应该纳入日常的预算管理，而不是一事一议的临时专项。