在医疗费用昂贵、患者得不到保护上，美国医疗健康体制的这两大弊端与中国惊人地相似。美国医疗体制的失败，在于其医疗健康体系受到了市场中各方力量的绑架与祟尚自由的价值观限制，其经验教训值得中国借鉴。

在中国医疗改革徘徊不前、“看病难看病贵”问题愈演愈烈的情形下，“十二五规划”明确提出“加快医疗卫生事业改革发展”，并强调了“增加财政投入” 的手段和“把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供”的原则，令人为之振奋。然而，如同所有的改革，医改光是增加财政投入和有一个明确的原则是不够的。 “好事多磨”是对医疗卫生体系建设这一全球性难题的精辟定性，在全球，特别成功的模式几乎没有，13亿人口的中国，更不可能照搬任何所谓的世界先进经验，但这也恰恰提供了一个机遇，中国有可能摸索出一个具有特色的医疗卫生体系。为此，对他国医改的研究显得尤为必要。

强大的美国，脆弱的医疗健康体系

美国的医疗健康制度雏形初显于二战期间，其后以医疗保险和医疗资助(medicareandmediaid)为里程碑形成了自己独特的体系，即以政府为主导的对老人和穷人的医疗资助和以雇主为主导、以市场为体制的员工(包括家属)医疗保险这样公共和私营两大资源支撑的体系，配之于人人有权享受的急诊室法律保证。

应该说，这一体系曾经成绩卓然，其在过去一个世纪将美国人的平均寿命延长了30年;但是，它最终演变成了一个臃肿庞大、集各方利益集团为一体的错综复杂的体系，成为社会和经济发展的瓶颈。美国人尽管在世界上为医疗健康付出最多，可与其他发达国家人士相比，在平均寿命、婴儿死亡率等健康指标上都略逊一筹。

美国医疗健康体系的优势显而易见—这个全世界最富有的国家，每年不惜倾GDP的17%花于医疗健康费用，并具有世界领先的医药研发和生产能力、一流的医学院和医疗人才，以及最严谨、最挑剔的医疗管理和审核体制。但是，美国依然被医疗健康体系的种种弊端所困扰，无论企业、政府、政客或是百姓，对于医疗健康体制几乎都是怨声载道;而他们提出的解决方案，却又根据自身的利益五花八门。

被市场导向绑架

如果用一句话来概括美国医疗健康体系的运行方式，那就是一驾被脱缰野马拉着横冲直撞的马车，而这匹野马就是市场经济。在相当长的时间里，美国医疗健康体系的运行充分发挥了市场这只看不见的手的功能，但这并没有带来鼓吹者所预言的效果。美国医疗健康体制的两大弊端与中国惊人地相似：一是医疗费用昂贵，老百姓病不起;二是患者没有得到保护。

我们常常听说美国的东西比中国的东西便宜，尤其是房子比中国的大城市便宜多多，但相比中国，美国的医疗费用实在令人咂舌：2008年，美国人花在医疗方面的费用为2.3万亿美元(平均每人7681美元)，占当年GDP的16.2%，是1990年7140亿美元的3倍、1980年2530亿美元的8 倍!而同期美国的CPI仅仅翻了一倍(1982-1984=100;截至到2011年4月=224.9)。扶摇直上的医疗费用，无论对个人、公司还是政府，似乎都永无止境。

我前不久扭了脚腕去看医生，除了第一次帮我用石膏固定脚腕外，以后每次都是例行的拍X光片和1分钟医生面谈，半年时间看了5次医生，费用是2800 多美元。如果不得不住院，那就是宰你没商量了，一天的住院费根据地区、治疗和服务而有所不同，但平均为3000-5000美元/天，住院一周花个三五万美元根本就是寻常事，而在美国住院的平均时间大约是5天。一个朋友前不久做了换膝手术，光是手术费用就达4万美元。

虽然美国花在医疗健康上的费用是世界之冠，但有将近1/3花在行政管理上(加拿大为16%)：从接线生的工资、销售经理的出差费用到首席执行官天文数字的奖金，当然，还有他们的利润和投资者的回报。在美国，医疗事业是纯粹的私营盈利企业，医生诊所和医院是名符其实的“有病没钱莫进来”。在这样的制度下，真正能够享受一流医疗水平的人只剩下少数富人，全世界的富人都能选择到美国享受最先进的医疗技术、最有效的药物和最无微不至的服务。纯粹以市场为导向的医疗体制，最终导致了医疗事业的扭曲。

被利益与医疗事故保险绑架了的医生

尽管费用昂贵，但患者获得的医疗服务与保护却与之并不相称。首先是服务越来越差。前不久，一个朋友因为内风湿引起的关节及腰背疼痛约见医生，没想到医生办公室告诉她要约三个不同的时间，看三个不同的医生。结果她花了三个半天、1000多美元，平均每次只见到医生不到10分钟。

其次是花样越来越多，手段越来越可疑。前不久我去做例行体检，体检前我一看让我签字的一大摞表格里有张医生声明，他在将要为我做的使用某种先进技术的医学图像诊断室里有股份，而这一诊断保险公司是不负担的。显然这里面有着利益冲突，我断然拒绝做那项检查。去年的一次体检，医生要求我用心脏核磁共振做心脏的检查，我一向心脏特别健康，更是听到“核”就反感，提出异议，医生没坚持。事后问一位心脏科专家朋友，他说像我这样的情况完全没有必要，纯粹是医生要赚钱。

一位在美国行医多年的中国朋友告诉我们，任何时候如果被医生要求作子宫切除或卵巢摘除手术，一定要去询问她的意见：“美国医生的原则是能切就切，能摘就摘。这是他们的赚钱之道。反正切除的理由有得是，不切除的害处举不胜举!”谈及过度医疗，说者义愤填膺，听者毛骨悚然。

差不多有98%的医学院学生在入学或毕业时要做不同形式的宣誓，虽然誓词不同，但大意都是要尽力为病人解除痛苦、遵守职业道德等等。但宣誓归宣誓，这些年，以救死扶伤为天职的医生丑闻不断，其道德水准在老百姓的心目中每况愈下。

其实，从某种意义上说，医生是在一张错综复杂逐利群体的蜘蛛网上的牺牲品。我几年前曾和一个猎头打交道，他曾经是一个优秀的外科医生，没想到在一次医疗事故后被患者告上了法庭，结果不但声名狼藉，而且一贫如洗。虽然行医执照保住了，但伤透了心的他决意从此改行。

美国的律师之多世界出名，其中有相当一大批人是“追赶救护车者”(Ambulancechaser)。这个头衔很形象，描述的就是一批嗅着血腥味替受害者打官司的律师群体。当然，他们不是什么拔刀相助的绿林好汉，他们要的是钱。虽然美国的法律明文规定不容许追赶救护车，可是这样的行为屡禁不止，愈演愈烈。想赚钱的律师加上本来就爱打官司的美国人，美国的医疗行业不知不觉地被绑架起来。

2010年，纽约州法院判给一个脑瘫痪的3岁男孩7500万美元赔偿，原因是产科医生在他出生时的某个判断失误造成了他的脑瘫痪。因为害怕被患者起诉，绝大部分医生都会去买医疗事故保险。据估计，只有5%的医生选择不买保险的行医方式，在某些州的医院里，不买保险的医生根本就不能看病人。医疗事故保险的费用因地区和专科差异很大，以最高的佛罗里达州为例，内科医生的保险在2009年为56000美元左右;外科医生的保险在9-17万美元之间;至于妇产科的医生则高达10-20万美元。同时，医生为了免于被起诉，往往要做更多的试验和治疗，这在行内被称为“防御性治疗” (defensivemedicine)。

我在佛罗里达生活了4年，可以说深深体会了美国公认最差也最贵的医疗服务。乍一听很奇怪，费用高应该服务好才对啊?其实不然，你想想，医生每年要付如此高的费用买事故保险，好医生谁还来佛罗里达?不得已来了的，当然要想尽办法多看病人多收钱，不然连买事故保险的费用都不够，还怎么养家糊口?在这样的压力下，医生有心情、有时间提供良好的服务吗?所以，昂贵的医疗事故保险费用和不被保护的患者，变成了被绑架的医疗体系中的一对孪生儿。

被医药公司绑架

心平气和地说，我比较欣赏美国医药分家的做法。在美国，医生只管开处方，到哪里拿药是你的自由，而药房已完全融入消费者市场，很多大的连锁店和超市都经营药房。市场竞争的确带来了相当的透明度，在一定程度上保护了消费者的利益。

但是在美国，医药业的影响力非同小可，这是一个有着3000多亿美元销售额的行业。其影响力首先表现在狂轰滥炸的广告宣传上。1997年，美国食品药品管理局(FDA)放松了对医药公司在宣传药物效用同时要声明潜在副作用的要求，从此药物成了消费品，几乎每个人都会有几个自己信奉的品牌。网络的出现则从根本上改变了人们的消费行为和厂方的行销方式。

美国医药业还通过专业的说客(常常是前政府高官和国会议员) 向政治选举献金，游说和影响重要决策部门以维护行业的利益。在首都华盛顿，光是注册登记的药业说客就有1500多个。据统计，仅在1998-2004年间，美国药业就对1600件法案进行了游说，1998-2008年间，游说费用高达9亿美元，其中光是对联邦和政党的政治献金就高达9000万美元。值得一提的是，共和党收到的献金是民主党的3倍。

中国老百姓常常抱怨的医药公司给医院和医生回扣，与这样合法的、大规模的游说相比真是小巫见大巫。他们给钱的目的五花八门，一言蔽之就是为了多赚钱，比如延长和保护专利、放宽对新药上市的要求等。最有说服力的例子就是，在美国形成了一个从加拿大进口美国药物的黑市，出口到加拿大的美国药物被进口回到美国后反倒更加便宜，这在美国是公开的秘密，也是一个市场经济中的最大笑话。美国医药行业渗透政治、影响市场的能量由此可见一斑。

被医疗保险公司绑架

美国几乎所有的医疗活动都被五花八门的医疗保险公司所把控，是公司就要赚钱。凡是在美国生活过的人，都会领教医疗保险公司繁缛和令人窒息的程序与文件要求。民间戏称医疗保险公司的文件比在当得·米夫林(美国电视连续剧《办公室》里一家卖纸为主的办公用品公司)的纸还多。

保险公司常常雇用廉价劳动力来办理理赔，可是你要想得到合理的赔偿和支付，非得有个硕士学位不可(本人有，但在与保险公司打交道时常有力不从心之感)。当然也可以很简单，保险公司说付多少就付多少，其余的你自己买单。我去年与保险公司有470多美元的纠纷，在公司一位员工福利主任指导下与保险公司交涉，结果3个月下来，来往的电子邮件和传真足有300多页，保险公司只同意退回17美元。我一看赔不起这个时间和精力，只好叫停认输开一张支票完事。

在美国，社会医疗保险并不包括所有的医疗项目，所以很多人还不得不买一份附加险(SupplementalHealthInsurance)，用来补足社会医疗保险不负担的部分。我一对做生意的朋友每年光买医疗保险的费用就是15000美元，我们作为雇员虽然有公司承担大部分医保费用，但自己负担的部分自1999年以来已经增长了131%。按照现在的上涨幅度，很多公司将会因此倒闭;更多的个人将会因无力支付而选择铤而走险—不买保险。因此，虽然美国老百姓和政府以及商界对医改持有不同的立场，但对医疗保险费用上涨制约了经济发展、非改革不可，观点却是前所未有的一致。

被个人自由与党派政治绑架

研究美国医疗体制的失败，不能不谈美国人关于自由的价值观，其代表名言是“不自由，毋宁死” (GivemeLiberty，orgivemeDeath!)。这句话出自美国政治家帕特里克·亨利1775年在殖民地抗击英国统治时的演讲，它是美国的建国精神，流在美国人的血液中，渗透在美国宪法的字里行间。具有讽刺意义的是，恰恰是这一美国人最崇尚的价值观，成为了美国健康医疗体系发展为一个全民共有共享的社会福利和保障体制的最大障碍。

2010年，《美国健康医疗改革法案》(TheHealthCareReformBill)借助当时民主党在国会多数的优势，在奥巴马总统的强力推动下勉强获得通过，落得了个绰号叫“奥巴马医改”(ObamaCare)。但是，该法案通过后立即遭到违反宪法的谴责，造成矛盾的核心在于其强制要求 3000万没有医疗保险的美国老百姓购买保险(该条款2014年生效，届时不买医疗保险将被罚款)。这遭到了很多崇尚个人自由的美国人和信仰市场力量的共和党的强烈反对。反对者称，强制买保险就是夺取了宪法赋予的个人自由。更有意思的是，在2012年总统大选里呼声很高的共和党候选人米特·罗姆尼，因为在麻省任州长时通过该州的全民保险而在党内备受谴责：福利国家和全民保险是民主党的一套，共和党候选人怎么可以和奥巴马臭味相投?两党在意识形态上的泾渭分明，由此可见一斑。

美国医疗健康体系的最重要特征就是自愿性，所以在美国，虽有较为完善的医疗健康体系，但美国人口统计局2009年底的资料表明，有近5100万的美国人(16.7%)根本就没有保险，这留下了巨大的社会隐患。

一个美国朋友最近告诉我，她的父母亲在55岁早早实现退休梦想后，由于公司停止为其购买商业性医疗保险，两人又因其太贵，便仗着身体好，决定赌一把不买医疗保险。前不久，夫妻俩都满了65岁，符合享受社会医疗保险的条件了，就去进行医疗健康大补课，没想到体检下来，两人浑身都是病，除了美国人典型的三高外，她母亲的心脏已到了非搭桥不可的地步。定好了手术时间，他们决定按原计划去意大利旅游，没想到在罗马因为赶地铁时跑了几步，老太太竟然心肌梗塞昏厥过去，好在抢救及时幸免一死。这对老夫妻的做法很典型，年轻时不注意，积重难返，等符合医疗保险条件时再看病，则大大加重了医保制度的负担，其实也是多用了别人的钱。自由吗?当然!公平吗?有待商榷!明智吗?显然不!

医改法案虽然已经成为法律，但围绕着它的争斗还远远没有结束：2011年1月，在北卡罗来纳州，刚刚在中期大选中掌权的共和党就急不可待地在州议会的司法委员会中以23：16票批准了抵制医改法案强制全民保险的条款;同时，26个州长和州司法部长(几乎全是共和党)就医改法案违宪联手起诉联邦政府;佛罗里达地方初审法院罗杰·文森法官裁决奥巴马政府的医改方案违宪，裁决公布后全国哗然，美国政府则提起上诉，联邦上诉法院于6月8日在佛罗里达州的第 11巡回审判区开庭，双方唇枪舌剑未见分晓，相约在最高法院决一死战;截至2011年5月，共有41个州的议员们在不同程度上表达了要限制、修改或反对部分法案条款。随着共和党在众议院重新掌权和2012年总统大选日益逼近，两党关于医改法案的争执将会继续成为美国政治和经济的焦点。

寄语中国医疗卫生改革

医疗健康的改革是世界性难题，即使在美国也还是问题多多。通过对美国医疗健康体系的分析，我们可以得出这样一个结论：医疗改革不能没有钱，但是光有钱并不能保证医改的成功;医疗改革离不开市场经济，但是光有市场这只无形的手却是孤掌难鸣。同时，医疗改革远远超越行业的范畴，它集各方利益为一体，所以常常是奋力进一步，不得已甚至不知不觉倒退两步。它牵涉到亿万人民的康乐，所以众口难调，常常是千辛万苦却落得个怨声载道。

国民健康是国家竞争力已经成为世界共识，中国作为一个世界大国，在崛起的过程中不断增加国民的健康投入，已经关系到国家竞争力的问题。但以中国13 亿人口这样一个国情，搞好医改肯定要比美国更难，所以一定要集政府和社会资源和智慧，持之以恒坚持不懈，用几代人的时间来打造这和谐社会的重要支柱。这既是对中国最大的贡献，也是对世界最大的贡献。