奥巴马的医改法案将美国朝福利国家推进了一步，但是来自社会各方面的强烈反弹或许会使这种进一步最终变为退两步。在其他国家里面，政府的介入也许被认为是负责任的表现，在美国却被看作是政府对人民予取予夺的象征。

奥巴马曾经很骄傲，自己推行的医改将使美国进入一个人人都有医疗保险的新时代。这个法案全名为《病人保护与低价医法案》，但是美国人却习惯叫它“奥巴马的医改”(Obamacare)。因为这是奥巴马上台之后整个工作的重心，也被视为他执政后的最大成就。

面对不少人表示的怀疑态度，当时民主党籍的众议院议长佩洛西宣称，新法案的内容一旦被人民了解，就会获得广泛的支持。

今年3月30日，这个医改法案刚刚庆祝了一岁的生日。在刚刚通过的时候，大约有55%的美国选民要求废除该法案，而一年之后，这个数字还稍微有所上升。也就是说，反对医改的人在了解法案内容之后并没有被说服。

在去年11月的中期大选中，民主党在下院失去了63个席位，使得共和党一下子变成了掌握241个席位的多数党。许多共和党人在竞选的时候，信誓旦旦地宣称要推翻医改法案，令医改成为在选举中遭到攻击最多的目标之一。从某种程度上可以说，医改法案改变了2008年以来的美国政治地图。

为什么一项看上去旨在推动社会改造与人民福祉的法案会遭到如此强烈的抵制?在医改法案通过一周年之际，所有这些问题的答案已经呈现了雏形。

州权的挑战

2010年3月30日，弗吉尼亚州的总检察长——州内除了州长与副州长之外的第三号人物——坎.库奇纳里在首府里士满的办公室中紧紧地盯着电视新闻。奥巴马刚刚放下签署医改法案的笔，整个签字仪式还没有结束，库奇纳里拿起准备好的文件夹，连走带跑地到了街对面的联邦法庭，递上了弗吉尼亚州政府控告联邦政府医改法案的诉状，成为最早就医改法案控告联邦的州政府。在他之后，有27个州的政府陆续跟上，通过不同的途径将奥巴马医改告上了法庭。

当库奇纳里向《中国新闻周刊》描述这番情形的时候，他眼睛里闪着兴奋的光芒。“那是我作为弗吉尼亚人感到最骄傲的一刻!”

弗吉尼亚州走在最前面事出有因。在美国各个州里面，只有弗吉尼亚与新泽西两个州是在总统选举之后的第二年来进行州长与州议会选举的。也就是说，通过这两个州在单年份中的选举结果，能够判断执政了一年的新总统是否能够得到选民的普遍支持。

弗吉尼亚州在2008年大选时，奥巴马得票超过对手百分之七，新泽西更超过了百分之十五。所以，2009年的州内选举，成为刚刚执政一年的奥巴马政府是否获得民众支持的试金石。结果是，这两个州的州长席位都被共和党人拿下。

2009年1月弗吉尼亚的共和党人上台之后，2月份就在议会中以大比例票数通过一项法律，规定任何联邦或者地方的机构都无权强迫本州居民购买医疗保险。因此，当联邦医改法案在3月份通过并由总统签署成为法律之后，这个医改法案就违反了弗吉尼亚州的法律。库奇纳里正是根据本州的法律去控告联邦政府的。

他说，当年宗主国的英国国王乔治三世无权强迫殖民地的人民购买茶叶，今天的联邦政府也无权强迫公民购买医保。

同一时刻，有13个州的总检察长联合起来，到法院去控告联邦政府的医改法案违反州权。他们指出，由于医改中一部分经费要由州政府来支付，而宪法只给予联邦政府以规范州际贸易的权力，而不得干涉州内的经济事务，所以医改法案属于违宪。很快，其他的一些州也开始加入了联合诉讼。到现在为止，50个州里面有28 个参与了诉讼。

不仅如此，由于2010年中期选举中共和党在州议会一级获得大胜，有19个州议会由民主党倒向共和党，因此不少州议会也在按照弗吉尼亚的榜样进行立法。29个州正在试图或是引进新的法律或是修改州宪法来对抗医改法案。

到2011年3月底，上述的各项诉讼还在紧张地进行。针对弗吉尼亚的诉讼，联邦政府要求法庭不受理，指出宪法规定联邦有征税与开支的权力。2010年12月13日，负责审理案件的联邦法官亨利.哈德逊裁决，弗吉尼亚州有权诉联邦政府。

目前，库奇纳里正在争取将案件直接打上最高法院，争取宪法裁决。由佛罗里达牵头的各州联合诉讼在2011年1月31日也获得了来自法院类似的裁决。文森法官在判决中指出，医改法案的确违反了美国宪法。当然，联邦政府的律师也会一直上诉。最终，医改法案是否违宪，将由美国最高法院的9位大法官来裁决。

魔鬼都在细节上

医改法案是份非常复杂的法律文件，总共有2400多页，包含着由律师和国会助理们撰写的涉及各方面的条文，就连医疗立法方面的专家也往往搞不清楚。有的分析家在失望之余，在电视上将印好的法案往电视镜头面前一摔，让国会议员们自己出面解释。

当然，国会535人，除了极个别认真的人和有专长的人之外，大概没有谁在投票之前看过这个法案。当时国会有16位医生出身的议员，11位共和党5位民主党，就连他们也没有搞清楚，更不用说那些没有专业知识的人了。

这份医改法案从开始到完成，用了8年的时间。其内容大概有这样一些：保险公司必须在全国范围内对同一年龄与性别的群体提供同样金额的保险，不得根据投保者的身体状况来调整。也就是说，健康的人和有病的人都缴纳同样的保险费;收入在贫困线133%之下的人由政府来承担医疗保险费用。对贫困线收入400%以下的家庭提供保险补助;法律会对保险计划的细节作出规定，包括要支付什么样的药物、手术、检查，等等。

除此之外，法案中还有一些增加政府补贴、鼓励公司与个人购买医疗保险的条文。为了保证上述各条能够执行，医改法案对各种具体细节都作出了规定，并且制定了一系列的惩罚措施。美国人爱说“魔鬼都在细节上”，正是因为各种细节，法案最后才弄成了迷魂阵般的2400多页。

在未来的10年中，医改法案需要额外增加的开支至少是4092亿美元。如此庞大支出，经费从哪里来总是最关键的问题。而政府除了增加税收与大量借贷之外，并没有更好的开源妙方。

每个人都知道，所有的政府计划最终的支出总是高于甚至远远高于原定的数字，而收入来源却有可能减少。尤其是各项增税的数字都是根据对经济前景比较乐观的预测来决定的，如果经济发展出现波动甚至下滑，税收总额就会减低。那时候，政府或者是只能依赖借债来维持，或者就不得不向更多的中产阶级阶层增税。

有趣的是，豁免这条引起了非常大的争议，因为目前争取而且得到了豁免的，大多数是支持医改法案的工会组织，甚至还有几位民主党的议员。工会经常会通过谈判为自己的成员从雇主那里争取较好的福利，高额的医疗保险就是其中最重要的项目之一。很多人便质问：如果这些支持医改的组织和个人都不愿意为医改付出，为什么要其他人掏钱包?

对人民予取予夺的象征

医改法案出台之后，民间反弹的强烈远远出乎白宫和国会的预料。他们原来估计，虽然多数民众在法案讨论期间会像美国人通常习惯的那样，对政府的各种改革表示怀疑态度，但是在法案通过之后，人们的情绪会平息下来，会发现自己能从新的立法中得到不少好处。最后只有那些被增了税的中上层阶级不满意，但是收入20万以上的人毕竟只占人口的少数。

民主党内部一批立场比较保守的议员对此表示怀疑态度，但他们中的多数人几乎是被议长佩洛西拧着胳膊不情不愿地去投下赞成票的。总统和议长对这些议员许愿，在2010年的中期大选里面会全力以赴为他们拉票。不过，还是有34位民主党众议员投下了反对票。

法案刚刚通过的时候，国会和白宫就接到了全国各地雪片似飞来的抗议信和抗议电话。许多民主党议员办公室的电话数天之内被打爆，各地的议员办公室门前出现了群众性示威。这些示威与抗议活动又汇入了正在崛起的茶党运动，导致了美国的政治力量大幅度向右倾斜。

反对者誓言，他们将让那些投票支持医改的议员在11月份的中期选举中付出沉重的代价。果然，中期选举里面民主党在下院丢失了63个席位，在只改选三分之一席位的参院中丢失了6个席位。成为众议院多数党的共和党人，在上台后的第一个月之内便开始了推翻医改法案的程序。

美国这个国家的立国原则，是人民对政府的不信任。当年的移民从旧大陆逃离，来到这里的目的就是要“离上帝近，离国王远”。独立后美国国父们制定的宪法，包含的是一系列对政府权力范围的限制。政府不应该去插手那些民间社会可以解决的事情，这点认识在美国深入人心，也是反对医改法案的群众基础。

有线电视广播网CNN在法案通过之后进行了大规模的民调，发现56%的人认为“法案让政府在医疗中介入太多”。在其他国家里面，政府的介入也许被认为是负责任的表现，在美国却被看作是政府对人民予取予夺的象征。

医改法案通过之后，不少宪法学者立即指出该法案违宪，理由是政府无权以鼓励或者惩罚的方式强迫人民购买某项商品。在某些情况下，比如开车，政府可以要求驾驶人买保险，但是这种强制购买是有限人群，如果不愿意被强制，可以放弃驾驶。而每个人都有生命权，强迫公民买医疗保险，就是违反了宪法的根本原则。这一说法被广泛接受，于是“保卫宪法”就成了反医改示威中最常见的口号之一。

中产阶级对日益增加的税收重负也极为担忧。从过去的经验中，人们知道政府的社会福利计划一旦开始，绝大多数情况下只会不断扩大而不是收缩，最终的负担基本上会落到中产阶级身上。

自从2008年的金融危机以来，美国人越来越意识到自己的国家债台高筑。布什政府7000亿美元的救市方案以及奥巴马政府将近万亿美元的经济刺激计划，令政府的债务超过了14万亿，几乎相等于国内生产总值。政府在各方面大手笔花钱，使得民众产生了严重的危机感。直觉告诉他们，依赖不断借债来支撑政府开支的模式无法长期持续下去。债务的负担，最终会落到子孙后代身上。医改法案中虽然没有借债这一条，可是政府将为此而设立一大套官僚体系，最终弄不好还是需要靠债务来维持。

随着现代医疗技术的发展、人类寿命的延长，医疗费用的支出也越来越高。如今，医疗已经占美国国内生产总值的百分之十七。预计在十年内，这个比例会增加到百分之二十。低收入者负担不起高额的医疗费用，成为世界性的普遍问题。

欧洲国家解决这个问题的办法，是推行大规模的福利制度，由国家通过高税收来承担医疗费用。但是，这些年医疗费用成为各个福利国家沉重的财政负担，并且在很大程度上成为经济发展的阻力。而历来推崇自由资本主义的美国则面临着是要否走福利国家路线的选择。医改法案将美国朝福利国家推进了一步，但是来自社会各方面的强烈反弹或许会使这种进一步最终变为退两步。