实行药品零差率、提升医疗服务价格，被认为是公立医院改革逐渐回归医疗本身价值的必由之路，但却因为种种阻力进展迟缓。浙江省在推行以药品零差率为切口的公立医院改革方面迈出了大胆步伐，尤其是城市公立医院改革更走在了全国前列。

2012年9月，浙江率先在绍兴市8家公立医院试点推行药品零差率，然后扩大覆盖范围，又于2014年4月1日将此项改革推向杭州的省、市级公立医院。这意味着该省公立医院药品零差率改革在省、市、县三级公立医院全面铺开。

药品零差率后，浙江公立医院切断了“以药养医”的生存模式，此次壮士断腕之举使医院发展迈入新阶段，同步调整的医疗服务价格成为推动他们可持续发展的重要筹码。健康界通过直接调查，试图还原浙江公立医院全面零差率之后的冲击波强度究竟有多大。

收入增幅变缓之痛

当药品利润被砍掉后，如何生存下去成为浙江公立医院必须直面的问题。健康界调查发现，综合性医院在零差率后的压力更为沉重，相对而言专科医院显得较为从容。造成这一现象的直接原因是，不同类型医院对药品的依赖程度各异。

“2014年与2013年相比，医院业务收入增幅只有3%，而2013年同比增幅为18%。”药品零差率实行一年，杭州市红十字会医院院长何革感到切肤之痛：“零差率后，我们的药品收入减少30%多，这导致全院总收入降低。医院收入少了，但员工们奖金的增幅还有13%，他们的绩效并没有少。”

与杭州市红十字会医院的情况相似，绍兴市人民医院的业务收入增长速度也是大幅下滑。绍兴市人民医院于2012年9月12日推行药品零差率，在全国公立医院改革中位列第一方阵。该院院长郭航远告诉健康界，药品零差率改革后，医院药占比由原来的45%下降为38%左右，门诊和住院的人均费用增长率也由过去的10%下降为3%左右，基本药物占比由原来的10%升到30%以上，年业务收入增长率则由之前的平均23%左右下降为10%左右。

郭航远指出，虽然绍兴市人民医院的业务收入增长率下降明显，不过目前运营是良性的。但他也强调：“就可持续发展而言，医院该做的事情还很多，其中培养医生是一项非常重要的任务。医生在整个工作过程中需要不断学习、参加培训，而这需要一笔庞大的经费。”

相比综合医院，专科医院受到药品零差率的冲击则要乐观很多。衢州市第三医院院长胡伟明指出，该院作为一家精神病专科医院，之前药品收入占比就不高，零差率后药品收入在总收入结构中有所降低，而且可以省掉损耗费用，因此对医院影响很小。

“药品收入原来占48%，零差率后基本上达到40%左右。”胡伟明指出，“药品利润仅占医院整体利润的14%，零差率后这块利润差额通过服务价格的提高得以弥补。”而社会压力的增加致使越来越多百姓患精神方面的疾病，就诊人数增加使衢州市第三医院的年业务收入出现了明显增长，增幅保持在20%～30%。

虽然浙江公立医院的15%药品加成被拿掉，不过医疗服务价格的提升能够弥补大部分差额。健康界了解到，在浙江省公立医院的收入结构中，零差率之后药品利润差额的70%～80%由调价后的医疗服务补给，10%左右由政府补贴，剩余部分则由医院通过精益运营来弥补。

倒逼医院转变运行机制

尽管浙江省很多综合性公立医院在药品零差率后感受到压力增大，不过仍然有部分医院早就在运营中尝试摆脱对药品的过度依赖，借助精益管理控制成本，提升效率。

浙江5家公立医院零差率之后的变化情况

十年前，药品在浙江台州恩泽医疗中心(集团)的整体收入中占60%。该中心主任陈海啸意识到这偏离了医疗本身的价值，于是在医院运营中逐步降低药占比。2013年该中心药占比降到40%左右。2014年1月1日推行药品零差率后，该中心药占比在2014年年底降为30%多，而医疗服务收入比之前增长了15%。

陈海啸告诉健康界，通过药品的集中招标采购，台州恩泽医疗中心在实行药品零差率后，对药品目录进行了进一步删减，减少200多种药品。此外，该中心还加大推广临床路径。2014年，该中心有6万名患者进入临床路径管理，而今年，住院患者已经有10%进入临床路径管理。

在宁波大学医学院附属医院，精细化管理已经渗透到每个外科的每台手术，甚至细化到每块纱布的使用。“我们强化全成本管理，对每台手术都会核算成本，比如可精细化到具体用几块纱布，一块都不会浪费。”该院院长麦一峰向健康界表示，通过策略的调整，比如合理控制成本、节约开支，零差率后还可以为医院带来效益。该院药占比降到36%左右，医疗服务收入不仅可把药品利润差额部分补足，还为其带来了一定的收益。

麦一峰提到的策略调整主要是指通过增加危重疑难患者来提升医院的业务收入。在他看来，三甲综合性医院就应该多关注危重疑难患者。他对健康界说：“从运营角度而言，三甲综合医院的收入不能主要来自高血压、糖尿病等慢病患者。这是违背双向转诊和分级诊疗，要引导这部分慢病患者去基层医疗机构就诊。”

增加服务量和加强学科建设，成为绍兴第二医院在零差率后运营的重要手段。该医院院长葛孟华指出，医院根据对口基层县老年病、慢性病、恶性肿瘤患者较多以及国家生育政策调整后孕妇增多等现象，加强肿瘤科、康复科、妇产科、儿科等学科建设，通过提升学科水平、多开专家门诊等措施吸引患者，借此提升医院的服务量。

“此外，我们还优化服务流程，提升医院的内涵质量建设。今年一项重点工作是进一步完善科主任领导下的主任医生负责制，还推行了多学科协作的诊疗模式。通过这些措施，发挥团队合作优势，提高我们诊疗的规范性和诊疗水平。”葛孟华介绍，该院门诊服务量年均提高了36%以上，住院服务量年均提高40%以上，平均住院日从原来的11.06天下降到9.26天，缩短1.8天。

陈海啸预计，2015年台州恩泽医疗中心的业务收入增长率比2014年还会进一步降低，但结余和2014年保持在相同水平。“我们还是坚持为更多患者服务，通过内部精益化管理来提高业务收入。”

零差率只是推动医院改革的一个力量，是让医院转变运行机制的一个方法，并不是导致医院业务收入降低的全部原因。陈海啸表示，“我们2015年业务收入降低是综合原因导致的，除零差率外，还包括更加规范的医疗行为、监控力度的增加以及医保支付监管的更加严格等。”

对冲运营成本

除苦练内功增加收益外，政府增加补助也是零差率后弥补原来医院药品利润的重要途径。作为公立医院零差率改革的操盘手，浙江各级政府在整个过程中发挥了出资人的角色，提高了对医院的补助比例。

在台州，相关政府主管部门将对公立医院的补助比例从原来不到财政收入的0.5%，提升到5%，占医院零差率后所减少的药品收入的10%。

绍兴政府对医院零差率后的补助占医院减少药品收入的8%，主要投向人才、学科建设、基建以及大型医疗设备的购置等方面。

对此，葛孟华指出，医护人员的不断增加、大型医疗设备的引入以及信息化建设的投入，都会增加医院的运行成本。他呼吁，希望政府继续体现作为公立医院出资人的角色，考虑在现有执政水平下进一步提高对医院的投入比例。

从药品流通环节挤压利润，将药品的“二次议价”提上日程，也是浙江公立医院在零差率之后的另一个主要对策。其实，浙江省有些医院很早之前就探索了药品的二次议价，表现形式为政府集中招标采购药品。

2015年1月份起，浙江省在绍兴、宁波两市试点药品的二次议价。作为试点医院之一，绍兴人民医院已经开始尝试与药企谈判。郭航远告诉健康界，药品二次议价可帮助医院从流通环节争取到6%～8%的利润，有益于医院的良性发展。

不过，郭航远也表示，在药品二次议价过程中医院仍面临着诸多难题。“相对而言，医院毕竟是一家学术单位，看重医疗技术的提升，在谈判和市场化操作方面经验比较欠缺，是一个短板，目前与药企的沟通也处于非常初级的阶段。此外，目前无论是整个价格体系改变或是药品的二次议价，好像行政命令比较多，还没有很好地调动起医院和医务人员的积极性，行政命令和市场导向还没有挂钩。”

随着药品二次议价的开展，医院和药企之间的矛盾会变得突出。郭航远还担忧，“医院既要应付医患之间的矛盾，同时还要应对医药之间的矛盾。”

院长呼吁服务价格再调整

虽然零差率后医疗服务价格得到提高，但是健康界发现，浙江医院院长们认为目前的医疗服务价格仍然严重背离医务人员的实际价值。

“和医务人员的付出相比，目前医疗服务价格仍然严重扭曲。我们期待继续提高医疗服务定价。”陈海啸坦言，“以阑尾炎手术为例，它的价格是从过去120元提高到了800元。从真正的成本来讲，它不应该是800元，至少是3800元或5800元。”

而葛孟华特别强调了目前护理费用的不合理：“在我们医院，护理人员占50%左右，但护理收入占总医疗收入的比例可能还不到2%。这样人均护理收入和人均护理人员收入可能相差5倍以上。目前护理费用非常不合理，是迫切需要调整的。”

在谈及医疗服务价格进一步增长会否增加患者看病负担时，陈海啸反问：“老百姓到底是愿意多吃3000元的药还是多花3000元开好刀?”他强调，如果让患者吃太多药，他们以后可能就没药可治了，毕竟是药三分毒。“通过劳动服务来鼓励医生为患者提供更加优质的医疗服务，让医生更有职业成就感，这肯定是好事。”

葛孟华则认为，目前医院内高值耗材的价格还有较大的下降空间，可通过进一步降低耗材价格减轻患者的就医负担。

郭航远强调，目前医改的主要火力集中在药改，但是从医改的角度而言，应该是改医。“医改应该把医保支付、医疗服务价格重新评估，重视医疗服务的安全和质量等。其实我们要做的工作太多了，从医改和药改来看，对药花的力量比较多，对医花的力量还比较少。”

作为全国人大代表，陈海啸还呼吁，药品零差率应尽快在全国医院推开，将药品从医院中剥离出去，虽然会出现一定阵痛，但这是一个不可逆转的趋势。