美国医疗改革不仅触动了利益集团的神经，也没得到多数民众的支持。

被舆论视为“美国社会保障体系45年来最大变革”的“奥巴马医改”实施已近一年，但美国社会围绕医改的分歧仍然很大，奥巴马的个人支持率也因此大受影响。改革本意在彰显社会效率与公平、实现全民医保，为什么举步维艰?美国医疗体制的痼疾何在?

天价医疗费用——

医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度

家住康涅狄格州斯坦福市的珍妮斯失业已一年，没有医保。前年夏天，她突然感到胸口疼，被救护车送到距家约6公里的斯坦福医院。经过几小时诊断，被告知是消化不良后就被打发走了。然而，这个简短的诊断竟花了她2.1万美元：救护车费用995美元、医生诊断费3000美元、医院诊疗费1.7万美元。

“美国是个‘病不起’的国家。”来纽约10余年的张女士感慨，美国医院的房子大、设施好，但收费也贵。前段时间，她做宫外孕手术，从下午2时到医院至第二天一早离开，花费2.8万美元。

假如不幸罹患癌症，治疗费将是天文数字。42岁的肖恩·雷基患上非霍奇金淋巴癌，慕名前往著名的安德森癌症中心求治。因刚开始科技创业，他没钱购买价格较贵、保险范围广的综合健康保险，只得借钱治病。仅检查和初步化疗就花费8.39万美元。

2013年10月10日，医改法案支持者在加州示威，抗议政府停摆。支持者举着标语牌“奥巴马医改有用”“结束茶党导致的政府停摆”。

据统计，美国人均医疗费用8600美元，是其他发达国家的2倍左右。美国医院收费高的原因在于其医疗体系私有化、垄断化导致医药定价缺乏透明度。

全美护士联合工会(NNU)最新公布的资料显示，美国部分医院向病患收取的费用，比实际治疗成本高出10倍。在雷基长达8页的账单上，记者透过让人费解的术语和符号，发现令人瞠目的收费：一剂治疗癌症的有效药物“600毫克利妥昔单抗”，安德森癌症中心进价3000至3500美元，售价1.37万美元。各种检查项目也都大幅提价，如“胸片，正侧位71020”标价283美元，如果享受联邦医保，成本价只有20.44美元。雷基的化验费用累计达1.5万美元，实际成本仅几百美元。

市场化导向在美国医疗体系中被过分强调。在创收与发展的利益驱使下，名义上是非营利性质的医院，实际上成为全美最赚钱的机构。2010年安德森癌症中心的营业额达20.5亿美元，利润5.31亿美元，高达26%的利润率可谓服务型企业的奇迹。NNU公布的资料表明，过去近20年里，美国医院收费一直呈上涨趋势。兰德公司统计，过去10年，美国家庭平均月收入增加近2000美元，其中40%用于日益昂贵的医疗花费。

1/8人口“裸险”——

缺乏稳定保障，78%的个人破产缘于付不起医疗账单

“看病贵不贵，关键在保费。”观察美国人看病贵不贵，还应看美国的医疗保障水平。

迈克曾受雇于纽约一家大公司，那时公司给他全家购买了医疗保险。后来他工作变动，来到一家刚成立的小公司。由于该公司不能为其全家提供医疗保险，迈克的妻子只好自费投保，可是保险公司均以他们6岁的儿子患有多动症为由拒保。尽管也有政府专为儿童提供的医疗救助，但迈克收入水平高于申请标准无法获得。为了维持儿子的药物治疗，他们每个月要掏300美元的医药费，再加每次150美元的医生问诊费。

“美国多数公司及政府机构都为员工及其家人购买医疗保险，但在奥巴马医改前这只是公司福利，不是法律要求，因此一些小企业出于成本考虑并不提供。”家住纽约长岛的曾志雄介绍说，在高度市场化的医疗体制下，美国保险公司为了规避风险，接受个人投保前，先对参保人的收入水平、身体状况等进行评估，若觉得这笔生意划不来，就会拒保或者开出“天价”保金。

如果付不起这笔保费，又没有迈克一样的自付能力，患者就坐以待毙吗?

“美国的医保模式以商业健康保险为主，公共医疗保障为辅。”中国人民大学医改中心主任王虎峰解释，美国医保体系主要依靠三个支柱：第一个支柱是商业医保。主要由雇主以团体形式购买，费用与雇员分担，覆盖人群占六成，但将年老、失业者排除在外。

后者怎么办?政府出面建立另外两个支柱：向65岁以上老年人或符合一定条件的65岁以下残疾人提供“老年和残障健康保险”(Medicare);为贫困儿童和家庭提供的医疗补助(Medicaid)。两者惠及人群逾一亿，约占全美人口的1/3。

相比可吃医疗“免费午餐”的穷人，处境艰难的是像迈克这样“两头都不占”的中低收入者。新墨西哥州是该问题的重灾区，该州每4人中就有1人没上医保。

作为世界第一大经济体，美国是发达国家中少数没有实现全民医保的国家。金融危机爆发以来，美国失业人数增加使得失去医疗保险的人数剧增。根据盖洛普公司一项跟踪调查数据，过去6年里，买不起医保者和不愿购买医保的“无保族”上升了3.7%，超过总人口的1/8。

7年前，从事IT行业的自由职业者艾伦购买了每月300美元的医保，后来这笔费用涨到600美元，自认年轻体健的艾伦“弃保”。没想到“裸险”第三年，他胃溃疡发作，紧急之下只能接受手术治疗。出院回家后，一张接踵而至的12万美元账单让他傻了眼，付不起钱就要破产。

随着医疗收费的持续上涨，保险公司要么增加保费，要么削减保险覆盖内容，增加自费项目，即使有保险者也无稳定的医疗保障。哈佛大学的一项研究表明，78%的个人破产，是因为付不起医疗账单。

动了谁的奶酪——

不仅触动了利益集团的神经，也没得到多数民众的支持

医保是美国政府财政支出的最大项目，每年超过2万亿美元，是经合组织(OECD)国家中最高的。然而，与巨额花费不相称的是医疗保障的低效率。美国人均寿命仅居世界第三十七位。

正是在这样的背景下，奥巴马在2008年竞选时就承诺，一旦当选，首要任务就是彻底改革美国的医疗体系，有效控制不断上升的医保费用。2010年3月，奥巴马推动《患者保护与平价医疗法案》通过，舆论则简称为“奥巴马医改”。2014年1月，法案实施生效。

艾伦患多动症的儿子是“奥巴马医改”的受益者。该法案的核心之一，是要求保险公司对既有病史者不能拒保或提高保费，同时规定，26岁以下的年轻人在找到工作并得到雇主提供的医保前，可继续被涵盖在以父母保险为基础的“家庭计划”中。

奥巴马医改的目标之一是实现“全民医保”。自2013年10月启动医改登记以来，许多美国人依靠政府补贴，生平第一次买到医疗保险。应该说，奥巴马医改本质上是一项扩大社会福利的“良政”。然而，从出台到实施，该法案一直饱受争议，阻力重重。不仅共和党始终不遗余力地阻挠，就连民主党阵营的大产业工会也表示不满。多项民调显示，自2009年以来，反对者始终多于支持者。

人们对改革的评判更多基于切身利益。奥巴马医改不仅触动了利益集团的神经，也没得到多数民众的支持。

“在医生眼里，奥巴马是在劫富济贫。他的医改法案让医生，特别是内科和外科医生挣钱难。”在得克萨斯州达拉斯市阿灵顿医学中心工作的内科医生闫伟说，“我现在每个月看400多名患者，干得虽多，收入却上不去。”由于新医改不允许医生拒绝不同种类保险的患者，而从奥巴马政府保险用户中得到的报销明显少于商业保险用户，之前以治疗商业保险患者为主的医生收入大幅缩水。

该法案出台前，一些自由职业者尤其年轻人是不买医疗保险的。奥巴马医改法案要求所有人都必须投保，否则面临罚款。许多人因此认为，这等于强制年轻体健者为年老体弱者埋单。

强制所有人投保，那些买不起保险的穷人怎么办?政府掏钱。政府钱从哪里来?羊毛出在羊身上。奥巴马医改法案不仅要对保险公司、药企、医疗器械商加税，而且要对年收入超过20万美元的个人或年收入超过25万美元的家庭加税。这等于让富人为穷人埋单。

可是劳动者聚集的大工会为何也抱怨?在美国，只有大规模产业中的工人才能组成有话语权的工会，他们与保险公司谈判时，拿到的折扣远优于小工会和没有工会的自由职业者。奥巴马医改将医保费用平均化，意味着大公司的保费上升。这等于让劳动者中的强势集团为弱势群体埋单。

“去年，中产家庭的医保费明显上涨。”家住纽约市罗斯福岛的彭永波一家使用的是公司提供的商业医保，险种没变，但保费提高。“以前看家庭医生自付15美元问诊费，今年涨到30美元。急诊费由30美元涨到100美元。”

中产阶级不满，失业者也不买账。新法案强制雇主为全职雇员上缴医疗保险。为此，企业更不愿意雇人，或者裁员甚至减少雇员的工作时间。这自然招致金融危机期间视温饱大于看病问题的失业者的抱怨。

“奥巴马医改是牺牲大众的效率换取小众的公平。”纽约法拉盛安心诊所医生安健强博士认为。

奥巴马医改使少数“无保族”受益，但增加了多数人的负担，对当下美国医疗体系最棘手的问题，即浪费严重、成本过高、运转低效带来的医疗费用上涨，它却不是有效的“药方”。