2014年是医改全面提速的一年，产生各种争论在所难免，争论的过程，也是医改及时纠偏、集思广益的过程。2014年新医改直面问题，目的就是解决问题，这一点令笔者印象深刻。在此梳理年度九大对医改产生积极影响的、代表医改主流方向的事件或举措。

三明：站在风口上

福建三明市医改可谓走在改革的最前列。三明祭出组合拳，向现有各种医疗资源浪费要效益，使百姓、医院、财政各方都得到了红利。它在全国率先试行院长年薪制，让院长代表政府管理公立医院，率先试行医生(技师)年薪制，率先对高回扣药品进行重点监控。还率先在省内对全市公立医院实施药品零差率销售。当然，三明“砍药”太狠也引发争议(允许药品二次遴选、二次议价，100多种高价药被砍掉)。

【点评】 三明医改最值得借鉴的经验是，只要有敢于破解难题的决心和信心、勇气和智慧，改革其实没那么难。只要大方向和大框架是正确的，改革的步伐就会加快，而且即便存在偏差，也容易纠正过来。改革一定会产生“痛感”或不适，而三明的大刀阔斧，实际也是希望让长痛变短痛。

三明模式之所以受国家卫计委推崇，是因为它符合医改初衷，并显现出改革后医疗行业的“新常态”。

比如医保制度统一而高效，公立医院告别“以药补医”，医疗服务价格上调，医院各级职工工资待遇改善，且人员激励与约束并重，同工同酬。医生收入与业务收入脱钩，与其业绩挂钩;公立医院实现了精细化管理，缓解了看病贵、看病难。至于允许药品二次遴选和议价，笔者以为这是无奈之举。毕竟药价虚高和药品鱼龙混杂不是地方政府能够解决的。

卫计委：明令不给收红包

国家卫计委要求，今年5月1日起，全国二级以上医疗机构，患者住院24小时内，须由经治医师和患者沟通签下不收、不送红包协议。但有些医院和医生并未响应，他们认为该协议有损医生的形象。

【点评】 当收红包、吃回扣成为顽症时，有关部门要求医患签署拒绝红包协议，实属无奈，结果事倍功半。治本之道，还是应该学习三明医改，在要求医院拒绝红包的同时，改善医生待遇并调高医疗服务价格。总之，改革不能单打独斗，而应多管齐下。

限挂：对滥输液说“不”

安徽年内出台“限挂令”，发布53种无需输液的常见病清单，旨在向滥用输液者说“不”，最终达到让医生回归自律，确保其理性和科学用药的目的。

【点评】 医疗服务不规范甚至滥用药品或输液，是医疗质量的大敌，是恶化医患关系的导火索，理应纠正。而如何将行政命令化作医院管理和医生自律的动力才是关键。对此，笔者认为需借助二力：一是院长管理力，二是医保部门的监管力。

如何提升“二力”?不妨在给院长和医生加薪的同时，将个人收入与业务收入脱钩，与工作业绩挂钩。医保部门则要改革创新医保支付方式(如单病种付费、按临床路径付费等)，加强处方监管，倒逼医疗服务规范化。

药价改革：想说放手不容易

接近年尾，国家发改委向多个医药协会征求意见的《推进药品价格改革方案(征求意见稿)》在各大媒体的微信公众平台和自媒体中广为传播。《方案》提出，从2015年1月1日起，取消原政府制定的最高零售限价或出厂价格。然而，公众在期盼药价降低的同时，不免担心放开管制会否一放就乱，药价会否不降反升。

【点评】 药价放开，将倒逼政府回归原位——立法和依法监督，营造公平竞争的良好环境，让企业的运营成本降至最低，并实现符合价值规律的价格波动。对于放开的药价，有效管理的方法包括：药监部门对上市前的药品进行价格合理性评估;医保部门制定基于市场需求和药品价值的合理的药品基准价;国家发改委建立全国价格举报系统，将利于实现“自下而上”与“自上而下”相结合的价格监管，为不法之徒布下天罗地网。

医疗设备：“国军”当发力

国家卫计委主任李斌强调，卫生计生行政部门要制定引导卫生计生机构装备国产医疗设备的规划和政策措施，建立和完善主动使用国产设备的激励机制，重点推动三级甲等医院应用国产医疗设备;要发挥市场竞争机制，促进国产医疗设备产业水平整体提升，不断提高产品的性能。但仍有三甲医院院长对使用国产设备不放心。

【点评】 鼓励使用国产设备，初衷是好的，但要避免事与愿违。首先，设备遴选和医保定价要引入国际通用的经济学评价方法，引导公平竞争，迫使企业通过提高产品质量或降低产品价格，改善产品的成本效益(这是新加坡的经验)。其次，政府要为需使用昂贵检查的经济困难群体提供价格补贴。换言之，补需方更为合理。补供方则将影响医生诊疗方案的合理性。再者，还要严格规范昂贵检查使用指征，防止“以检补医”。医生应接受院内监督，以及医保部门的外部监督。最后，对于大型设备，也可实行国家层面议价，带量采购。

基准价：先行先试看成效

药品“基准价”推进是发改委今年的工作重点之一，部分地市已开始试点。然而，对于如何衡量基准价、如何制定这一标准，大多数地方仍是一头雾水。福建三明的基准价，是按照国产仿制药的最低价为标准的。考虑到民众的用药接受与适应程度，三明暂时先对十几个“国产与进口差别不大，价格又相差很多”的品种先行试点，而对那些确实属于治疗药的原研药则不会采取该方式。

【点评】 在药品基准价方面，三明和重庆已在探路。三明模式主张超出基准价的部分由参保者或患者自付，重庆模式则由医疗机构自付。笔者认为，在医院改革尚未到位的现阶段，适宜探索重庆模式，利于医院主动改革，取消加成，挤出价格水分。但其弊端是，让药品与医方的自身利益挂钩，势必影响医生用药的合理性。

在药价不再虚高、医保支付基准价趋于合理的前提下，则适宜使用三明模式，利于医患用药回归理性，自费负担不加重。当务之急，是要制定合理的医保支付基准价，并辅以配套举措。可借鉴国际惯例，引入药物经济学评价，依据市场需求、药品价值及其可替代性，确定药品基准价。尔后，还要补贴经济困难人群、慢性病患者和65岁以上的老年人，以减轻其自费压力，实现药品供应的相对公平。这种“补需方”政策的另一大好处是允许实行统一的国家医保支付基准价，确保价格秩序平稳。价格补贴的水平则可存在地域差别。

立法：保驾基本医疗卫生

国家卫计委相关负责人指出，医疗行业的诸多问题都将在《基本医疗卫生法》当中得到解决。《基本医疗卫生法》将明确卫生事业的性质、基本制度及如何构建医疗卫生服务体系，还有社会关心的分级诊疗，都会用法律手段规定下来。

【点评】 但凡关乎医改成败的关键举措，都应纳入立法程序，让百姓提早享受到改革的成果。比如医院药品加成，不仅导致患者看病贵，还涉嫌价格垄断和赚取暴利，有悖于《反垄断法》，也令公立医院回归公益性变得遥遥无期，以至于严重影响医改全局。相信法治能为医改保驾护航。

PPP：政社合作探索

国家发改委发布的《关于开展政府和社会资本合作的指导意见》提出，政府和社会资本合作(PPP)模式主要适用于政府负有提供责任又适宜市场化运作的医疗、旅游、教育培训、健康养老等公共服务、基础设施类项目。通过政社合作，政府将从公共产品的直接提供者转变为社会资本的合作者以及PPP项目的监管者。PPP模式是指政府为增强公共产品和服务供给能力、提高供给效率，通过特许经营、购买服务、股权合作等方式，与社会资本建立利益共享、风险分担及长期合作的关系。

据报道，北京市最近首次提出允许公立医院在保障资产安全、医疗质量安全且具备相应管理能力的前提下，以特许经营的方式开展与社会资本的合作。特许经营是目前商业领域比较多见的一个概念，它是以契约方式，将特许方的经营资源(包括商标、企业标识、专利技术、经营管理模式等)交由受许方使用，受许方给特许方支付一定费用的经营模式。

【点评】 允许公立医院特许经营，是基于全国现有国情的需要。只要政府监管得好，特许方更为理性、管控得好，能够做好事前、事中和事后监管，相信公立医院特许经营能够实现合作双方、医患和政府的“五赢”。比如：政府无需花钱，便可迅速克隆出患者信得过的知名医院，缓解患者看病难;特许方可创收、实现品牌延伸和医生多点执业;受许方可缩短投资回报期等。

险企办医：价值观渐趋一致

国务院发布《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。

【点评】 笔者一向看好险企办医，这是因为险企的价值观与医院和患者或投保者的价值观一致，都希望医疗服务物有所值或质优价廉，这样可以形成良性循环，最终取得三方共赢。险企可节省医保支出;医院可降低医疗成本、提高服务效率，患者或投保者可得到物有所值的、令人满意的医疗服务。险企可直接管控医院的医疗质量和医疗成本，确保其健康和可持续发展。医院办成功了，险企便能得到两个稳定的市场，一是医疗市场，二是健康保险市场。最终，医院的发展将带动险企的发展。

相比之下，药企办医则可能面临一大挑战，就是企业与医院之间的价值观碰撞。企业希望医院能够大量消费其自有产品，医院若从企业利益出发，势必助长医生滥用药物或过度医疗，使患者利益受损，而医院若优先考虑患者的利益，企业的利益便难以兼顾。当然，一家富有远见的企业，会尊重医疗行业的客观规律，全力以赴打造医院品牌，而不会有短视行为。