社区首诊无法实现，公立大医院仍将拥挤不堪，解决“看病贵、看病难”问题，出路何在?

新医改自2009年启动以来已有多年，中央政府和各级政府总投入资金达3万多亿，但效果仍与预期有差距。2014年即将过去，回顾这一年的制度演进，有可圈点之处，亦有不少顽疾难以祛除。财新记者梳理了这一年的医改得失，分篇叙述，供读者参考。

对于医改得失，社科院学者朱恒鹏撰文称，从政府到民间具有高度共识的一点是，中国医改最成功之处在于，在短短数年中建立了覆盖13亿人、以社会医疗保险制度为核心的全民医疗保障体制。对于八亿农民而言，新型农村合作医疗显著提高了其医疗保障水平，减轻了城乡就医的不平等;对于城镇职工而言，社会医保取代了过去的公费医疗和劳保医疗，将就医选择权交还给了个人，极大地扩展了个人就医的自主选择度，驱使医疗机构及其医生积极提高医务水平和服务质量，这顺应了市场经济的发展要求，也是改革成果。

不过，这样的成就并未让全社会满意，即便政府每年都在大幅提高对医保基金的财政补贴，社会对医改成效的怀疑始终存在。对患者来说，支付能力的确提高了，却找不到更多更好的医生提供更优质便捷的服务，看病难问题并未得到缓解，看病贵问题有所缓解但也进展有限。对医生来说，工作负荷越来越大，而公立医疗机构的人事薪酬制度却依然僵化，延续了公立主导体制下论资排辈的大锅饭制度，整个医疗行业远没有建立起符合自身特征的“优胜劣汰、多劳多得、优绩优酬”的人事薪酬制度，医务人员无法获得体现自身人力资本价值和工作绩效的阳光化收入，暗箱操作的红包回扣泛滥，医患冲突愈演愈烈。

医患关系未改善

如朱恒鹏所言，首先，医患关系并没有得到显著改善，恶性伤医事件继续上演。今年8月10日，一名突患肺羊水栓塞的湖南孕妇死于手术台上，羊水栓塞是一种对产妇极其凶险的疾病，一般认为死亡率超过60%，发病急骤，无法预防。该事件调查组也认为，医方对产妇入院诊断和分娩方式选择正确。不过，家属们一如既往地扮演起冲击手术室、大闹医院的角色，结果依然是政府出面调停，谈判赔偿。医患关系之紧张和脆弱再度暴露无遗。

朱恒鹏说，“医患之间的长期关系，本身就有一种信任关系”。那么，又是什么破坏了这种信任关系?

问题首先出在消费者身上，健康知识的极度匮乏，使得他们动辄将救治失败归咎于医生和医院，忽视医疗救治中原本就存在的局限和风险。更为关键的问题是，如果医患沟通充分，处理得当，许多冲突本能避免，沟通不畅的背后反映了医疗供给不足，服务质量下降的现状，医疗本是信息不对称的产业，需要医患之间充分的沟通，但大医院当前人满为患，一号难求，医生忙碌不堪，患者通常也是三两句话就被打发，或是被安排做大量的检查，医患沟通质量日渐降低，患者心中有积怨，也是在所难免。

医疗资源仍在集中

一边是大医院供不应求，一边却是基层医院人、物资源闲置，这种看似矛盾的现象在中国大陆范围内广泛存在，最明显的就是北京与河北的对比。根据2013年北京市卫生统计公报，该年度北京市各医疗机构接诊的患者数量达到2.19亿人次，其中，北京市内三级医院外来就诊患者就达了3036万人次，这里面有23%来自于邻省河北，以拥堵著称的北京每天接纳外来就医流动人口达到70万左右;讽刺的是，距京30公里的河北的燕郊三甲医院病床闲置率却高达70%。

对此，北京市卫生计生委主任方来英说，北京的三级医院基本是“满场”状态，其中外来病人大约占三分之一，天坛医院、肿瘤医院的外地病人比例更高。北京儿童医院负责人介绍，儿童医院的急诊科是个苦差事，每天急诊量300多人次，医生都高负荷运转。

近年来，北京医疗机构门诊量持续快速增长，尤其是三级医疗机构几乎“不堪重负”。2013年末，北京市医疗卫生机构卫生人员数29.4万人，比上年增长6.3%，但医疗服务量的增长更多，全年医疗机构诊疗量约2.2亿人次，比上年增长10.9%，出院数增长8.3%。北京市卫计委副主任钟东波称，北京市三级医疗机构病床使用率5年来持续增长，住院服务进一步向三级医院集中，三级医院住院服务压力不断增大。

说到底，糟糕的医患关系，拥挤不堪的大医院，问题的症结都是医疗资源的过度集中。据河北省卫计委主任杨新建介绍，与北京相比，河北省优质医疗资源不足、配置不合理、核心竞争力不够等问题突出，总体医疗卫生服务水平不高，基层医疗卫生服务能力明显偏低，缺乏优势专科和特色学科。2013年，河北全省每千人床位、执业(助理)医师、注册护士数量分别为4.2张、2.1人、1.5人，三项数据远低于北京市的5.2张、3.7人、4人。尤其是医学大家、高层次卫生人才、学科带头人严重不足，导致病人疑难杂症必须到北京就医。

就连在北京市内，情况亦是如此。“在北京市内，存在医疗资源紧张和浪费并存的现象。”方来英说，具体表现为著名医院挂号难和部分初级医疗卫生机构利用效率较低，医院内部特色和知名专家门诊挂号难和普通门诊利用效率低，住院床位从部分医院的部分专业超100%的床位使用率到一些医院70%左右的使用率并存，无序就医现象突出，系统运行效率不高，医疗资源的合理利用尚未实现。

方来英认为，目前北京看病难的主要是三级医院，同时二级医院等基层卫生机构“吃不饱”，病人少。在三级医院就诊的病人中，起码有30%～40%并非疑难杂症，不应到三级甲等医院来就诊，在基层医院就可以解决问题。比如，河北一些家庭孩子患感冒都跑到北京儿童医院来看，这实际是一种资源浪费。

医患关系说到底面临着信任危机，基层医疗机构尽管看病不难、不贵，但却难获患者信任。上海长征医院主任医师吴洋认为，造成小病进大医院的深层次原因就是医疗资源、人才向大城市、大医院集中，造成基层医疗人才匮乏，无法保证医疗质量。患者生病想找靠谱的医生看病，这是人之常情。所以挤到大医院找大专家，就只能是看病难。而在基层医院往往一点都不难，中国80%的医院不存在看病难。因此说，看病难是人为造成的局部问题，是伪命题。

吴洋认为，“看病难看病贵”问题的核心是基本医疗服务不到位，患者都向大医院集中，患者自负比例高，越是重病、大病越是需要自己掏钱。造成基层医疗单位人才匮乏的原因在医生的评价体系出问题了;造成病人支付过多的原因在于我国一直在推进保障基本医疗，公共财政对卫生的投入，主要倾斜于常见病、多发病的治疗，预防投入不足或使用不当。同时社保系统对疑难病、大病医疗支持不够。

吴洋称，中国的大型医学院校都集中在大城市，其附属医院也集中在那里，以北上广最为集中。医生在院校里最容易获得职称晋升和学术地位，不同等级医院行政级别不同，只有在大医院才能够达到3级以上的高等级职级。这种把医生分成三五九等，医院分成123甲乙等级的制度本身就是引导人才向高端集中的始作俑者。

公立医院改革之困

处于医改核心环节的是公立医院改革。或许是意识到公立医院规模扩张面临失控的局面，国家卫计委今年接连出台《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》、《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》，试图用行政手段严控公立医院规模。

尽管卫计委三令五申，大医院仍呈规模扩张之势。北京市在今年年底接连开张两所大医院，其中一家是由北大创办的北大国际医院，另一家是清华长庚医院，两家大医院均规模庞大，也都有国资背景，其中，后者就是公立医院。对外经济贸易大学中国经济发展研究中心研究员曹健表示，北京市医管局拟牵头成立100亿元人民币规模的“北京市医疗服务产业发展基金”，作为北京市公立医院的投融资平台，用于新建或收购医院。在鼓励社会资本办医的大背景下，北京市医管局仍然认为解决不断增长的医疗服务需求重担仍落在公立医院身上，重要途径就是公立医院通过新建、改建项目来增加服务能力。

曹健表示，大医院本应该是定位于“收治急危重症、疑难病症和人才培养”，但是对于患者的收治却是是大小疾病通吃，严重挤压了当地基层医疗卫生机构与社会办医院的发展空间，同时也推高了医疗费用的不合理增长。

与此同时，旨在让医疗资源和病人“下沉”的分级转诊制度也走入困境，社区首诊成为空谈。2012年北京市医院门诊总诊疗人次是1.97亿人次，其中基层医疗机构占5905.8万人次，仅占总量的29.9%。北京医改办主任韩晓芳指出，人财物等资源的错配使强化基层医疗机构的目标难以落实。

基层的医疗需求承接现状也不理想。中国县级医院服务覆盖人口9亿多，占全国居民总数的70%以上，但其承担的医疗服务与其功能定位仍不匹配。2013年新农合数据显示，县域患者外转率超过20%，距实现县域内就诊率90%左右的目标有差距。

韩晓芳认为，医疗关键靠人，没有优秀医疗人才，强基层成空话。但现实情况是“大医院人才汇聚，越往下越少”，韩晓芳以北京一组2013年的数据说明了人才结构的现状。医院中高级以上人员比重超过50%，而社区仅为38.5%;副高以上的人才在医院中占21.6%，而在社区中占7.7%。此外，医院和社区的人才学历结构同样差距较大，医院里大学本科以上人才占三分之二，而社区占37%。医疗人才的倒置与编制不无相关。根据编制政策，医院越大，中高级人才比例越高，因此政策本身导致了人才资源错配。

其次，在物质资源的分配上，药物分配问题尤为突显。“全国各地基本情况都是一样，越往上走配得越多，越往下配得越少”，韩晓芳认为，基层医疗机构的功能定位是慢病、常见病、多发病等，而大医院是急难重症，但是现在药品却不是按照功能定位进行配置，基层医疗机构配药寥寥数百种，大医院的配药却不受任何限制。因此，开展基层首诊，病人的用药在基层医疗机构却可能不被满足。

当前的医保政策也让大医院收获颇丰。以北京为例，近五年北京在医疗上的财政投入达900亿，从直接投入来看，基层获得的补偿比例高于大医院，但其实医保是更重要的财政投入渠道。韩晓芳说，在北京城乡居民医保方面，北京政府的投入占城市居民医保人均筹资额的86%，占农民医保人均筹资额的90%，当病人都涌到大医院时，总量上的资金投入还是集中在上层的大医院。

上述种种偏袒于大医院的机制不改，以行政命令限制大医院扩张只怕是一句空话。“看病贵、看病难”主要难在公立大医院，其根源还是医疗资源按行政级别配置的制度，使得大医院聚拢了顶尖的专家，汇集了大量的医疗资源，而基层医疗机构能力不足，只能沦为新人的训练场，基层与社区医疗机构缺乏受居民信任的好医生，从而也无法形成分级诊疗制度。如此一来，“看病贵、看病难”问题，恶劣的医患关系，只怕还将持续下去。