自2009年以来，美国只有一种商业医疗保险的参保人数和市场份额在增长，那就是高免赔额医疗保险(HDHPs：High Deductible Health Plans)，而传统医疗保险，无论是HMO (Health Maintenance Organization Plans)还是PPO(Preferred Provider Organization Plans)均有不同程度的下降。根据相关预测，到2017年，高免赔额医疗保险将占有37%的市场份额。

美国法律针对医疗保险的年免赔额有上限规定(2015)：6，600美元(个人)或者13，200美元(家庭)，但没有下限规定。一般说来，高免赔额医疗保险(2015)指的是年免赔额高于1，300美元(个人)或者2，600美元(家庭)的医疗保险计划。这意味着每年参保人须自付完免赔额以内的医疗费用之后才能享受到一定比例的医保报销。乍一听这事儿似乎不合理：每年至少1，300美元以内的医疗费用都得自付，甚至可能需要自付高达13，200美元?这不是一种得不到真正保障的医保吗?为什么越来越多的美国人选择了这样的医保?

一个比较简略的答案是，高免赔额医疗保险有其自身优点，即使有年免赔额高这个缺点也瑕不掩瑜。其主要优点有：省保费、有资格设立免税的健康储蓄帐户(HSA： Health Savings Accounts)、有利于控制过度使用医疗资源和节约医疗费用。

先谈谈省保费。商业医疗保险是以盈利为目的的保险产品。奥巴马医疗法案(ACA：the 2010 Patient and Affordable Act)规定： 大型医疗保险组织必须将不少于85%的保费收入用于偿付参保人的医疗费用，最多只允许保留15%的保费收入用于管理运营以及利润留存;对于小型医疗保险组织，这个比例放宽到80%。羊毛出在羊身上，所谓医保报销的医疗费用其实都来自参保人支付的保费。免赔额低保费必然高，甘蔗没有两头甜。参保人只能根据自身需要，在免赔额与保费之间权衡取舍。

以医保交易所 (Health Exchange) 2016年波士顿地区的医保为例(参见下图)，同为保险公司Blue Cross Blue Shield of Massachusetts的商业医疗保险计划，年免赔额为0的医保(个人)每月保费高达779.58美元，而年免赔额为2，000美元的医保(个人)每月保费为433.85美元，约为零免赔额医保的一半。和零免赔额医保相比，这款高免赔额医保一年可以可省下保费4，149美元，远高于2，000的年免赔额。从这个例子可以看出，对于不需要常常看病吃药的参保人来说，选择高免赔额医疗保险其实更划算。

再来说说健康储蓄帐户这个对中国老百姓来说比较新鲜的概念。2004年1月，美国立法规定高免赔额医疗保险的参保人有资格设立一种特殊的免税储蓄账户。这个账户里的资金只能用于支付医疗相关费用。不仅存入健康储蓄账户的资金免税，用该账户里的资金进行投资所产生的收益如果用于支付医疗相关费用，也可免税。这种有免税优待的账户当然不能想存多少就存多少，美国政府每年会设定存入上限。2016年存入上限为：3，350美元(个人) 和6，750美元(家庭);55岁及以上的老人可以在此基础上多存1，000美元。其实在中国一些地区社保也保留了个人账户，但是由于使用范围窄，无法进行投资理财，造成百姓盲目套现或套刷，个人账户完全没有发挥出该有的作用。

比起传统医疗保险，高免赔额医疗保险加健康储蓄帐户这种组合在透明化和自主化方面要好的多。首先，传统医疗保险的保障内容通常只限于医疗性费用，比如门诊费、检查费和药费等，而健康储蓄帐户不仅可用于支付这些传统意义上的医疗性费用，还可以用于支付医保保费和因看病而产生的交通费等更广泛意义上的医疗相关费用。其次，传统医疗保险只报销参保人本人本参保年度内发生的医疗性费用，而健康储蓄帐户不清零，存入的资金如果没用完，可以积累起来支付未来的医疗相关费用，还可以自主选择投资产品。此外，健康储蓄帐户不限于支付账户持有人本人的医疗相关费用，还可以用于支付其合法被赡养人(比如配偶和孩子)的医疗相关费用。第三，由于参保人需要自付免赔额以内的医疗费用，参保人会直接面对医疗相关费用，从而更积极主动的参与到医疗相关费用的管控。

仍然以波士顿为例，常见的全科医生(General practitioner)和专科医生(Specialist)门诊费分别为120和250美元，对应的常见参保人自付额分别为25和40美元，余下部分由保险公司支付。这种情况下，多数传统医疗保险参保人只会关心那25/40美元的自付额，选择全科医生还是昂贵的多的专科医生，对参保人来说费用区别并不大。而在达到年免赔额之前，高免赔额医疗保险参保人会真真切切面对一张120/250美元的账单。专科医生这高出一倍还不止的费用会促使参保人仔细斟酌是否真正有看专科医生的需要。

对于许多传统医疗保险参保人来说，医保就是“过期作废，不用浪费”。与之相对，高免赔额医疗保险参保人有更多动力来谨慎选择所需医疗服务，“关注性价比”，“只消费自己真正需要的”，正所谓医疗领域的 “消费者主义”。或许正因如此，许多人把高免赔额医疗保险叫做消费者主导型医疗保险(CDHPs：Consumer-directed Health Plans)。

高免赔额医疗保险的高增长趋势已无可置疑，也引起了越来越多的关注。美国舆论褒贬不一。这其中批评的焦点是高免赔额医疗保险的医疗不足风险。 Rand Health的报告指出，高免赔额医疗保险参保人更可能有选择价格较低的诊治方案、选择仿制药而不是昂贵的原研药等值得鼓励的行为，使得他们的医疗消费比传统医疗保险参保人要低17%到21%，但同时他们也更可能有拖延乃至放弃诊治、不及时/足量服药等令人担忧的行为。这些行为对社会整体医疗费用的长期影响尤其需要警惕。针对这个问题，很多高免赔额医疗保险设计了免赔额例外项目(Deductible Exceptions)，将某些特定的诊治和药物列入该项目，比如年度体检等预防性诊治和一些慢性病常用药。无论参保人是否达到免赔额，保险公司都会提供一定比例的报销，甚至是全额报销。一些雇主也用节约下的保费为员工提供多种多样的健康项目(Wellness Programs)以鼓励员工提高健康水平，比如，给能完成健康改进任务(例如戒烟和减重)的员工发放奖励。

纯粹的保险是一种风险分散公担机制。针对难以预料的事故和自然灾害，小到失窃、车祸，大到地震、洪水，面临风险的人们通过保险机构组织起来，支付保费。当参保人发生保险合同规定的损失时，保险机构给予一定的补偿。但是现在的医保，很多时候并不是一种 “纯粹的保险”，它包含着一定的“预付费计划”成分。比如可以享受全额/高额度报销的某些诊治和药品，缴纳了保费，就可以免费/便宜的获取。打个或许不大恰当的比方，就像吃自助餐，不少人会觉得“吃到扶墙出才够本”。如果看病吃药主要是“医保买单”，非必需的医疗消费乃至医疗资源的浪费和滥用就不可避免。这是人性的弱点。年底突击开药的现象就是一个很好的证明。

一方面，我国已经面临着严峻的医疗费用过快增长问题。健康风险预警治理协同创新中心公布的数据显示，从1991年到2013年，我国人均医疗费用的年均增长率为17.49%，如果现有的政策环境不变，预计2015年我国人均医疗费用的年度增长率为14.33～18.24%，远高于2013年我国人均 GDP 8.97%的粗增长率。我国医保基金结存率也已经逐年减少。要控制医疗费用过快增长，不能不抑制非必需的医疗消费和杜绝医疗保障资源的浪费。另一方面，我国医保系统的不透明久遭诟病，对医保系统进行改革的呼声很高。笔者以为，医保系统的改革重点之一应该是设计能鼓励老百姓在医疗消费方面主动精打细算的机制。要实现这一目的，就需要给老百姓更多主动权来管理他们用于支付自己医疗相关费用的资金。

变被动为主动意味着需要变得更理性、更善于收集和分析信息。这对一些人来说也许是件挑战性很高的事，他们并不想要这份主动权。虽如此，但笔者以为，个人所拥有的选择权是衡量社会是否进步的指标之一。人的主动性和能动性是提高效率的关键。借鉴高免赔额医疗保险的实践经验为渴望这份主动权的民众提供更多的选择，或许是提高我国医保系统效率的突破口之一。