药品医保支付价被寄希望于“引导生产企业合理定价、促进药品价格合理形成、控制药品费用过快增长”这一终极目标。本文对国内目前已有的几种药品医保支付价模式进行探讨，并分析不同政策选择的预期影响。

模式探讨

与最高零售价格单维度限价相比，医保支付价政策从价格与用量两个维度综合影响药品费用。目前，医保患者使用的医保药品按其实际零售价和用量纳入医保体系，根据医保类型、住院/门诊、起付线、共付比例等有关规定进行报销。

迄今，福建三明、浙江、重庆、安徽等地已经拟定、出台或实施药品医保支付价相关政策。与此同时，与医保支付价具有类似政策内涵的诸如限价、基准价、参考价等名词也被各地广泛使用。从表1可以看出，目前国内药品医保支付价主要有两种模式。

模式一：与药品集中采购价直接挂钩

代表：重庆、安徽、浙江

局限：各方利益方向不一致导致执行难;变相的药品加成;不具可持续性

这一模式主要通过价差直接或间接归属医院的方式激励医院实施二次议价，从而降低药品价格，进而降低参保者自付部分。但需要注意的是，价格下降并不意味着药费下降。理论上说，二次议价的价差越大，医院收益越大;对医生来说，临床费(回扣)越高，个人收益越大;而对于患者来说，同等治疗效果下药费越低收益越大。由此可见，医院、医生和患者的利益方向并不一致，医院很可能选择采购那些通过二次议价之后，价差大的药品来增加医保对其的补贴，这与药品加成政策下医院开大处方现象有一定的相似之处。而医生会选择处方那些临床费高的药品，哪怕这些药品价差低、价格高;反之，那些价格低、价差高对患者和医院均有利的药品，如果临床费不高，进入医院后也不会得到处方使用。

医院、医生的利益方向与患者、支付方不一致，加大了政策制定的难度与执行效果的不确定性及失败风险。对此，医保和卫生部门需出台临床路径、标准治疗指南等相关配套政策，加强对医生诊疗过程及行为的规范，对医院处方行为进行抽查监管。

此外，该模式还有其他局限性：医保支付价以二次议价价差归医院的方式，属于变相的药品加成，与医药分开的医改要求相矛盾。另外，该模式的政策效果可能不具有可持续性，如果省级平台价格与二次议价上下联动，将难以持续二次议价获得的价差。一旦医疗机构丧失议价激励，医保支付价政策便形同虚设、难以为继。

模式二：依据分组确定

代表：福建三明

局限：用药信息不对称导致患者选择能力有限;只适用于部分品种

这一模式在国际上的代表为德国。德国对不具备创新性的药品实施参考定价制度，依据严格程度，实施三个级别的分组：第一级别是具备相同活性成分的药品;第二级别是药理上或疗效上具有相似活性成分的药品;第三级别是治疗效果相当的药品。同组药品制定统一的支付标准，组内其它药品零售价不受限制，但超出参考价部分，医保不予支付。

福建三明对14种原研药采取国产仿制药的标准进行限价结算，这与上述第一级别的分组相类似。

与模式一主要通过激励医院实施二次议价达到政策目标不同，参考定价式的医保支付价主要通过引导患者选择低价药品达到控费目标。但这一政策也存在一定问题，由于用药信息不对称，患者是否有能力自主选择价格相对较低的药品?患者选择原研药时自费金额提高，这是否降低了患者福利?此外，参考定价的制度基础是组内药品可替代性，即同组内药品生物等效、疗效相同或相当，福建三明选择的14种药品也是质量较接近的几个品种，而由于历史原因，我国仿制药质量参差不齐，如果在我国施行参考定价式的医保支付价，也只能适用于部分品种。

政策选择

效果不确定性

目前可以确定的是，超出医保支付价的部分，支付方不予支付。但超出部分由患者还是医院承担，当实际零售价低于医保支付价时，如何支付及价差如何归属等尚不确定，不同政策选择的激励方向有所不同。

表2以医院为例展开探讨(假设医院通过内部机制规范医生行为，将医生与医院做整体考虑，同时未考虑临床费的作用)。

药品加成政策使医疗机构具备开大处方动力，差额归医院激励医院开具价差大药品，超出医保支付价部分医院承担或分担一定程度上抑制了医疗机构开高价药，现实中临床费的存在则驱使医生开大回扣药品，不同政策、利益主体间相互交织影响，使得药品医保支付价政策效果不确定性加大。

注重分类思维

药品的医保支付标准应注重分类思维：对于未来新纳入医保目录的专利药，医保部门可通过药物经济学、国际参考价格、价格谈判等方式确定报销标准;对医保目录内已有药品，可选择部分质量差异小的品种，通过内部参考定价制定报销标准;对医保目录内质量差异大的品种，可对质量层次进行划分，制定不同层次的报销标准。