尽管历经多次、多方博弈，目前“二次议价”依旧处于违规的界定范畴。从今年全国“两会”以来，许多业内人士都隔空喊话表达对“二次议价”的态度。近日，国家卫生计生委药物政策与基本药物制度司副司长孙阳在一次会议上公开表示，坚决反对“二次议价”。

与此同时，孙阳还强调，相关部委正在制定《建立药品价格谈判机制试点工作方案》，对专业药品、独家产品建立多方谈判机制，医院按照谈判结果采购药品。这是卫计委方面第二次公开表达对放开“二次议价”政策的“不松口”。

实际上，“二次议价”争论的焦点有两个：一是由谁来主导议价?主管部门、医院还是第三方机构;二是议价所得如何分配?是让利给患者还是医院。

中国医药企业管理协会会长于明德认为，“二次议价”可以推行，但前提是收入不能只用于医院，还要与患者共享。

“二次议价”架空招标

长期以来，“二次议价”在我国并不合规。从2014年开始，相关方开始力争“二次议价”合法化。

2010年，由原卫生部和国务院纠风办联合签发的《医疗机构药品集中采购工作规范》第三十六条明确规定，医疗机构按照合同购销药品，不得进行“二次议价”。

2013年，医药行业传言我国将对药品招标规范进行改良，相关部门制定的方案将“不得二次议价”改为“允许二次议价”。从此，推动“二次议价”合法化的步伐始终未停止。

2013年4月出台的《关于推进药品流通领域改革的若干意见》要求探索建立谈判机制，被媒体解读为将为“二次议价”打开口子。

2014年12月，中国社会科学院研究生院及社会科学文献出版社联合发布《医改蓝皮书：中国医药卫生体制改革报告(2014～2015)》。医改蓝皮书明确提出应该允许医院“二次议价”，这是降低药价的有效办法。

医改蓝皮书认为，允许“二次议价”可以解决药品价格普降、医疗机构积极性提高、商业贿赂不治而愈、无须增加财政负担、促进药品集中招标制度改革五大难题。

对此，九州通集团营销总顾问耿鸿武认为，“二次议价”是市场机制发挥作用的一个重要手段，也是使“暗回扣”转明的唯一手段，随着民营资本进入医疗机构的比例越来越高，他预判未来此种方式有星火燎原之势。

近年来，辽宁、江苏、安徽等省已经纷纷在探索试点。很多专家和学者认为，“二次议价”其实符合市场经济规律。

辽宁、成都两省市先后在2013年11月明确放开“二次议价”。此前，还有一直存争议的上海“闵行模式”及苏州“常熟模式”。面对“二次议价”扩大化的现象，国家卫计委一直明确采取“扑杀”态度，并指出在下一步工作中将“规范基本药物招标采购工作，充分发挥政府监管职能”。

业内人士认为，招标工作一直由卫计委主管，而“二次议价”的存在则有“架空”招标的嫌疑。为避免招标成为一纸空文，国家卫计委一直明确反对“二次议价”。

不过，按照现行招标规则，“二次议价”具有存在的合理性，药企的药品在招标办获得中标之后，只是获得医疗机构的入场券，如果要获得订单，还需要医院进行“圈标”，由于医院有选择权，为了获得医院的订单，很多药企愿意通过“二次议价”的方式与医院进行“量价挂钩”的谈判。

矛盾的产物引发新矛盾

企业人士亦普遍反对“二次议价”。持反对意见的人士认为，从利益分配层面看，药品招标由国家确定最终的中标价，部分利润已经流入招标各个环节。如果医疗机构在中标价的基础上再次议价，势必将产生新的利益分配，而这部分利益终将由企业买单，从而延续了“以药补医”。

从药品采购层面看，医院如果过度降低药价，可能影响药品质量，还可能导致药价虚低。此外，“二次议价”只对国产药品有降价效果，对于进口药和合资药效果微乎其微。

在全国“两会”期间，河南辅仁药业集团有限公司董事长朱文臣一针见血地表示，政府出面招标剥夺了医院的主体地位，但医院又要求按市场机制办事，这本身就是互相矛盾的，“二次议价”就是这对矛盾体的产物。然而，“二次议价”的医疗机构大多不是中国顶级的医疗机构，医疗水平、服务水平不高，财务不富裕才希望在药品差价上动脑筋，且“二次议价”各有奇招，不透明、不规范，助长了不公平交易。

只有调动医院的积极性，才会产生效果，但只有允许留有议价省下来的收益，医院才有动力去议价，但这又与医改破除“以药补医”的改革思路相悖。在卫计委主导招标的政策环境下，“二次议价”难以大面积放开，合法化之路困难重重。

据记者了解，根据日韩的经验，推进“以药补医”改革，都实施了ATP定价改革，即业内熟知的“零差率”定价，从而彻底斩断制药商与医药公司之间的关系。

由于业内人士反对“零差价”，因此“二次议价”应运而生。不过，“二次议价”再次遭到业内人士的普遍反对，政策风向反而有利于“零差价”由基本药物领域向非基本药物领域扩展。