“2015年，公立医院改革将会重点朝两个层面加速推进：一是国家将在2015年全面推开县级公立医院改革;二是在34个城市公立医院改革城市的基础上，今年将加大比重扩大试点范围，要在100个地级以上城市进行公立医院的改革。”针对《政府工作报告》提出的新规划，国家卫计委官员日前透露，城市公立医院改革试点的指导文件和城市公立医院改革考核评价指标体系等配套政策正在制定中。

这意味着，公立医院的增量改革已接近尾声。接下来，县级和城市公立医院的改革都将注重在存量改革上。北京大学口腔医院副院长林野近日指出，“目前，病人没有按疾病就诊的自然逻辑规律分层分流，原因在于存量改革并没有真正进行。事实上，大医院的定位应在研究、教学、治疗疑难重症等方面，一般的疾病则由大量的民营医疗机构或社区医院来承担，这需要培训大量的全科医生。”他认为，全科医生的培训及相关保障措施的配套显得尤为重要。

医疗服务多元化

当前，公立医院改革似乎又走到十字路口。

一方面，以医疗市场化为改革标杆的江苏省宿迁市，今年断然改变初衷。这个境内唯一没有公立医院的地级市，如今一所大型三甲公立医院刚刚破土开建。用宿迁市卫生局副局长程崇高的话说，“宿迁很灵活，能发挥市场作用的时候，就发挥市场作用。市场不行了，政府就要补上。”一句话，竟道出了这个坚持民营化体制十多年的“探索者”的苦衷。

据宿迁市卫生局提供的数字，2013年底，全市卫技人员21080人，床位19085张。与改革初的8000余名卫技人员、5000余张床位相比，增速高于周边地区。这组数据也是其市场化改革的注脚，但优质医疗资源的缺乏却是宿迁民营医疗机构发展的最大瓶颈。据称，“这个瓶颈民营医院普遍存在。稍复杂的手术或疾病，患者多选择到附近的南京、上海就医，不仅患者负担增加，医保也流失严重。”

而另一方面，广东省汕尾市政府将三所市直属公立医院交给了中信医疗。记者获悉，与此前一些公立医院改制采取的托管方式相比，中信汕尾模式动到了产权，实现了医院资产资本化。此外，唐山工人医院也在与中信集团洽谈合作，拟联合新建一所医院，而老医院则转变为纯公益性质的医院。

中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任蔡江南认为，“和公立医院的事业化运作相比，医院的企业化管理方式会带来效率的提高，而究竟能在多大程度上改变现有医疗体系中的过度医疗等问题还有待观察。”

这是两起最新的案例，映射的却是同一个问题：医疗服务究竟该怎么配置?

“我认为，关键不在其属性，而在于存量盘活。”东莞某民营医院负责人王波主张，“医疗资源配置应多元化。中央和地方层面鼓励社会资本办医的文件次第出台，财力日趋紧张的地方政府也有现实需求。问题是，怎么引导患者就医，更重要的是能保障有品质的医疗服务的供给。改革不能靠惯性运作，要打破供给格局，多元服务才会助力医改。”

三医联动贵在“动”

医改专家、北京大学李玲教授直言，“医改说复杂，它是个世界性难题;说简单，其实也很简单，预防、看病、吃药、报销，几件事综合起来，一把抓好就可以做好。”

这实际上就是她多次强调的“三医联动”的观点。不过，医改多年，措施琳琅满目，但效果却差强人意。有不少专家归结原因多认为，“各个环节改革的顶层设计没有做到真正的协同。尤其是‘三医联动’，联的多，动的少。”

对此，业界反应颇为强烈。记者了解到，尤其是医保报销政策，设置的住院费用报销比例还可能会诱导病人住院，乡镇卫生院这一点表现的更明显;其次是因为目前分级诊疗制度与跨地区结算的医保政策存在矛盾;再者，大部分公立医院有医保，但一部分民营医疗机构不能报销。如果实行多元化的医保支付，民营医疗及社区医院发挥的作用就更大，有助于分层、分级诊疗的实现。

说到联动，有些省份开始披上战袍：3月初，安徽省城市公立医院改革号角吹响。该省城市医联体工作将与县域医疗服务相衔接，在医联体实现分级诊疗和多点执业。强调以协同服务为核心、以医疗技术为支撑、以利益共享为纽带、以支付方式为杠杆，推进组建医联体。中国医科大学盛京医院院长郭启勇说，“多点执业需医改相关配套措施跟上，分级诊疗如果真正落实，多点执业的时机才会真正成熟。”

医疗领域的改革前期在基层。2014年全国财政医疗卫生支出预算安排1万亿元，比2013年执行数增长10.5%。然而，财政支出的重点在医院服务和管理上，并没有真正意义上的开始城市公立医院改革。专家认为，“长期以来，由于没有建立科学的运行补偿机制，公立医院过多依赖药品加成和检查收入，医疗服务价格偏低，严重偏离医务人员技术劳务价值，因此必须加快改革步伐。”

今年，福建省将主推城市公立医院的改革试点，并将逐步实行差别化的人事政策和绩效考评制度，试点把绩效考核与岗位工作量、医德医风和社会评议等挂钩;同时拉开不同级别定点医疗机构间的报销比例，引导群众合理就医。或许，深水区改革开始起航。