去年，国家推行县级公立医院改革试点，取消药品加成。按政策要求，取消药品加成政策后，县级医院实际减少的收入，通过手术等医疗服务价格的调整、财政投入和医院加强核算、节约运行成本来解决。

对这个补偿机制，陈怡霓调查发现，还有诸多问题需要解决：

——财政补偿的测算机制不合理。补偿办法中，要求政府分担药品加成后，医院减少收入总额的20%。目前测算医院减少收入的基数按前三年核定，没有考虑各地医院业务量的年均增长率，造成政府补偿少于实际损失。

——一刀切的补偿机制不合理。陈怡霓说，县级公立医院包括综合型医院和中医、妇幼保健等专科类医院。改革前，中医医院以内科病人为主，收入构成中药占比相对其他医院高，而妇幼保健院以手术技术型治疗为主。医改价格调整后，手术较少的中医医院受冲击最明显，有些中医院为了最大限度降低收入损失，尽量多使用不受药品“零差率”影响的中药饮片，一些医院使用仪器、血液检查明显增加。

陈怡霓认为，现在对公立医院的改革，应该在大数据分析基础上，按照每年医院的经营情况，制定动态的补偿比例，对不同医院应该设立不同的财政补贴标准。

要防范医院过度治疗

在试点一年后，今年国家扩大了县级公立医院改革试点规模，要实现“县域内就诊率达到90%以上，基本实现大病不出县”。

“要推进这项改革，配套措施必须跟上来。”陈怡霓说，一方面要医院加强成本核算、节约运行成本，分担10%药品零差率补偿，一方面通过提高手术等医疗服务价格，补偿医院损失，“那最终结果会是什么?医院在担心补偿不能弥补药品减少的损失，就会通过过度检查、治疗，以提高医院收入，这种冲动不减!”

陈怡霓认为，卫生部门应该尽快制定公立医院医疗行为监管制度，主要政策集中体现在“三控”——控制药品使用目录(制定县域药品总控目录)、控制医药费用增长(实行均次医药费用零增长考核)、控制抗生素使用(限制使用比例)，推行处方点评制度，规范医疗行为，提高医疗质量。

要建立对医院医疗行为监管制度以及医院内部绩效考核制度，将加强成本核算，节约运行成本等关键指标纳入考核体系中，并与财政补助挂钩。

定政策却无科学评估

陈怡霓发现，现在，不少地方县级公立医院医改，在成效评估时，重政策制定轻成效评估——明显侧重按部就班的医改政策制定，但政策实施效果评估体系缺失，“这样，医改试点医院运行一年，虽基层提出各种校正补偿机制的建议，但各地医改办由于没有充分依据做科学决策而无从下手。”

没有有效评估体系，对诸如药品收入增长势头是否得到遏制，技术劳务性服务收入是否合理提高，各类患者就医负担是否减轻，县级公立医院就诊率是否逐渐上升等，没有科学的评估意见。

为此，陈怡霓认为，应该尽快做好顶层设计，科学评估医改成效。通过定期分析居民看病就医负担，包括次均费用和个人付费两大类指标评估改革后居民是否能够享受改革的红利;通过定期分析医院运行情况，包括医院药品收入及药占比、医院业务增减和收入情况等关键指标评估改革后是否留住更多病人就近在县域内就医，逐渐达到“大病不出县”的最终医改期望成效。

建联动数据动态监测

“目前医改管理机构运行机制不顺!”

陈怡霓说，各地县级医改办作为县级政府医改工作领导小组的办事机构，主要职责为统筹协调医疗卫生改革的重点工作，是临时机构性质。因医改办挂靠经历了从发改部门到卫生部门的变迁，地级市的医改办目前大部分挂靠卫生局，有些县级医改办则有的在卫生局，有的依旧在发改委，致使基层层级沟通困难，效率大打折扣。

陈怡霓说，县级公立医院改革将改变原有的管理体制，需完善补偿机制、改革人事分配制度、建立法人治理结构等，将触动固有政策和部门利益，在卫生部门内设立的医改办作为协调机构，力度明显不够，协调难度很大。

她建议启动市、县级医改办联动数据动态监测机制，全面掌控医改局面。