分级诊疗看起来很美，有人甚至把它比喻成医改的“魔法棒”，在它的指挥下，各级医疗机构各司其职，首诊留在基层，疑难重症转给大医院，“看病难、看病贵”的问题如被施了魔法般得到解决。

但5年过去了，分级诊疗却难以发挥魔法效力。

“门诊量过大，医院超负荷运转，不仅影响医疗质量，医务人员的健康状况也堪忧。而简单削减门诊量不仅会加剧医患矛盾，医院也面临着倒闭无法运营的风险。”12月16日，北京市医管局党委副书记韦江强调，尽快推进包括合理确定医疗服务价格、通过政策和费用引导患者分级诊疗等在内的综合改革势在必行。

有数据表明：全国三级医院出院人数同比增长17.5%，而社区、乡镇等基层医疗机构同比下降1.9%，这一升一降，说明城市大医院看病难的问题不但没有缓解，反而有加剧的趋势。为此，北京医改办主任韩晓芳明确表示，人财物等资源的错配使得分诊医疗难以落地，而背后的原因则是分级诊疗缺乏清晰具体的顶层设计。

记者了解获悉，作为医改的重要内容之一，分级诊疗将成明年的医改重点。

资源配置倒置

全国各地很多人都愿意把父母送到北京来看病，因为这里云集了全国最高端的医疗机构，而这恰恰是分级诊疗需要解决的关键问题。

“长期以来，我国医疗资源配置处于倒置状态。首先，大医院人才荟萃，越往下走人才的层次越低，进人、吸引人才、留住人才都是个大难题;其次，设备、药品等物方面的配置也是个倒三角。正是这些原因，最终导致大医院越来越强，基层医疗机构越来越弱的情况。”韩晓芳强调。

韩晓芳以一组2013年的数据说明了人才结构的现状：医院(含大中小)中高级以上人员比重超过50%，而社区医院仅为38.5%;副高以上的人才在医院中占21.6%，而在社区医院中占7.7%。此外，医院和社区的人才学历结构同样差距较大，医院里大学本科以上人才占三分之二，而社区仅占37%，医疗人才严重倒置。

据记者了解，在物质资源的分配上，医院实行分级管理，医院等级决定了一些医疗项目与设备的准入，从而进一步造成资源配置不合理，其中药物分配问题尤为突显。原本，基层医疗机构的功能定位是慢性病、常见病、多发病等，大医院是急难重症，但实际上，现在的药品却不是按照功能定位进行配置，基层医疗机构配药寥寥数百种，大医院的配药却不受任何限制，也就是越往上配的数量越多，越往下配的越少。比如，北京大医院的配药是2000多种，而其他地方的基层医疗机构配药多则六七百种，少则只有三四百种。

同时，大医院还有一个优势，一个专家解决不了的问题，可以集体会诊，共同解决问题，小医院则是想请一个专家都难，更别提请众多专家集体会诊。正是这些优势，成了吸引患者涌向大医院的理由。加之大医院各类病人通吃，为了满足门诊量的需求，继而不断新建门诊楼和扩张规模。

而这样的结果就是，很多大医院的医生甚至院长们都对分级诊疗唯恐避之不及。因为按照现有大医院的扩张规模，将会有大量设备可能闲置。记者采访获悉，就目前而言，大医院至少有三成患者仅是定期开药，再加上小病、常见病的患者，最终通过分级诊疗而在大医院就诊的患者将会大幅减少。

“中央一直强调保基本、强基层、强机制，要把慢性病、常见病、老年病等等放到基层来解决，但患者的自主性选择和医院下意识的疏导作用还没有完全体现出来，这样的情况下，分级诊疗很难全面推行。”12月16日，某大型险企研究员崔鹏接受《华夏时报》记者采访时表示，正是由于基层医疗资源匮乏，导致大量患者涌向城市大医院，打乱了城乡三级医疗服务体系的格局。

顶层设计欠具体

理想很丰满，现实很骨感。很多改革都有很好的政策，但执行起来却由于缺乏细则而走样。

“2009年印发的《中发6号》和《国发12号》这两个最重要的纲领性文件都非常好，分诊医疗改革的思路、目标都非常非常好，但没有详细具体的路径设计，造成我们的各项政策没有一个分级诊疗的具体依据。比如一直说分级诊疗，但是，这个级怎么分?”韩晓芳强调，分级诊疗必须要有顶层设计，否则，大家站在某一个角度去推单项改革、专项改革的时候，它的角度就会产生局限性，从而产生一些政策之间的相互撞车、掣肘的问题，难以形成合力甚至出现政策效果抵消的问题。

据记者了解，解决大医院“一床难求”的问题是分级诊疗的任务之一，也就是提高优质资源的利用效率，于是乎，相关部门给医院下指标，压缩患者的平均住院日。以北京为例，大医院的平均住院日已被压缩至10天左右，在此之前为15天左右。

为此，很多医院在平均住院日上煞费苦心，一时出现了假出院等情况，也就是说，患者并未达到康复水平但已超过平均住院天数，依然可以继续住院，但需要办理一个出院手续，也就是医院账面上并未有此人的住院记录。同时，由于医保有“同一医院同一科室间隔至少一周再住院”的规定，因此，假出院期间的费用需患者自掏腰包。

即便如此，为了规避患者压床的风险，部分医院开始尽量少接收疑难杂症的患者。

“分级诊疗是医疗体制改革的一个必然方向，但必须要医疗、医保和医药三医联动。”12月16日，清华大学就业与社保研究中心主任杨燕绥接受《华夏时报》记者采访时强调，全面推开分级诊疗是对的，但路径对了有个三五年就能实现，如果路径不对，50年也难达到目标。

而就在10月中旬，北京市公布了《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》，作为北京市下一步医改的顶层设计，其中对未来5-8年的改革举措做出了系统的部署。其中，医疗服务体系、人事薪酬制度、补偿机制、监督治理体制以及信息化建设等众多关键改革举措悉数在列，而分级诊疗制度的价格、医保、财政、药品等等各项政策都要围绕这个政策目标联合发力。

在韩晓芳看来，这份改革方案是在过往整个改革经验的梳理、总结、反思基础上形成的，对下一步医改的每一项措施都有系统深入的考虑。

但记者梳理资料发现，除了北京外，大部分地区依然并无此类细则。