“在我们这里治疗的先天性心脏病儿童，90%都是来自偏远的农村家庭。”山西省儿童医院心外科主任陈瑞介绍说，先心病的发生很大程度上都跟孕期营养不达标、围产期保健没有做到位有关，因此，从临床上看，越是贫困地区、困难家庭，生活水平和医疗条件越差、医疗常识越缺乏，先心病的发病几率越高。

“贫病交加”——这是《瞭望》新闻周刊记者在山西、重庆、河南等多省市走访重病患者家庭后的直观感受，许多贫困地区百姓陷入“越穷越病、越病越穷”的恶性循环，偏远农村的群众健康意识落后、医疗力量薄弱、医疗保健体系不完善的困境亟待改变。

“小病成沉疴”折射基层保健欠账

脑瘤、风湿、癌症、中风……虽然是完全不同的病，但是患病者都在吃去痛片。本刊记者在山西左权、娄烦等贫困地区采访时，村民们总是拿出同样的白色小药片，一次又一次地对记者说：“难受了就吃这个顶用”，“瓶装的5块钱100颗，盒子的要贵一点，不是太难受还舍不得吃呢”。

本刊记者采访了解到，由于历史欠账，一些偏远地区基层医疗保健条件差、卫生服务能力较弱，导致长期以来很多群众缺乏日常保健，在患病初期没有得到及时诊疗，健康状况堪忧。基层卫生保健欠账主要体现在两个方面：

一是医保欠账。“以前看个病不知道有多麻烦。如果不是太严重，一般不会去城里看病。”太行山和吕梁山区的老百姓这样告诉本刊记者说，多年前他们没有医保，都觉得去医院就是要花大钱，因此习惯了“小病去药店、大病去医院”，甚至有人自己随便买点药吃了没见好，就会觉得没救了，基本不去正规医疗机构治疗。

二是医疗条件和健康教育欠账。宿州市人民医院肾内科护士长顾毅长期和基层尿毒症患者打交道。她告诉本刊记者，许多患者多年前都患过肾炎等普通肾病，但是由于基层医疗机构服务能力差，群众几乎没有医疗常识，多数患过肾炎的人治愈后都没能进行定期门诊随访和健康管理，导致他们一个接一个发展成尿毒症、肾衰竭，再送到医院治疗时个个脸色蜡黄、身体浮肿，虚弱得走不了路。还有一些病人当初就是因为简单的拉肚子导致严重脱水，没能得到及时诊疗，从急性肾衰发展到慢性肾衰。

“如果当初基层医生能对症治疗、定期随访、科普医学知识，不至于发展成尿毒症，以至于只能透析、换肾，拖垮一家人。”顾毅说。

“我们现在有这么多重病患者，就是在还以前基层的健保欠账。”安徽省卫计委农卫处处长夏北海分析说，基本医保的覆盖和报销比例的提高，让以往这些“只能等死”的大病病人走进了医院。然而，由于欠账太多，今后五到十年甚至更长时期内，都是基层就医需求的集中释放期，大病现象依然会十分突出。

新医改“强基层”遇挑战

本刊记者在贫困地区采访了解到，新医改启动之后，贫困地区总体医疗条件有所改善，但是一些地方在抓“强基层”时，一手硬一手软，能够看到的“房子”等硬件硬起来了，而软件(人才、技术)等却更软了：基层优秀医生流失，医疗服务能力、服务量明显下降，大医院人满为患，医患矛盾尖锐，病人就医感受差，基本公共卫生服务质量下降，甚至出现了新的看病难、看病贵。

山西娄烦庙湾乡双井村73岁的农妇王锁娥患类风湿关节炎长达几十年。“就是疼啊。”老人伸出已经变形扭曲的双手给本刊记者看，这么多年，她也没有到医院看过，最多就是从药店买些药，实在疼得受不了了，她就吃些强的松和去痛片。长期服药导致她已经对这些药物有依赖，药量越用越大，一天要吃七八片，脸上的肌肉也因服药的副作用而变得浮肿。

“村医只能给你开点药，打针输液都不会，还经常不在。我们要吃的药乡镇卫生院里都没有，看病还是要去县里。我们年纪大了，那么远走不了，只能靠孙子每次回来带一大包药。”王锁娥74岁的老伴郭有志说。

由于缺乏科学用药指导，不少人都拿保健品当药品治病。本刊记者看到，一些村民买的高价保健品甚至连健准字都没有，只是听说“药店的人说这个管用，就买了”。

安徽定远县严桥乡兴南村村医蒋雪峰告诉本刊记者，新医改之后，他们的收入不增反减，“一年要比以前少个万把块钱，所以现在也不能只守着卫生室，还要做做田里的活，要不养家都成问题。”

他说，部分地区不少“有执业资格证的村医都上城里自己开诊所去了”，留在农村的几乎都是年纪较大的乡村医生和刚从卫校毕业还没有取得执业资格的年轻人。

此外，医保门诊报销比例过低也让村民们不太满意。兴南村村民告诉本刊记者，他们平时也不会去诊所、卫生院看病，因为一年的门诊统筹报销只有70元钱。“每年交70块钱医保，如果不生大病，平时头疼脑热去看病最多只能报销70块，剩下的还得自己掏钱。好点的药还不一定有，所以我们一般都上药店买。”兴南村村民毛某说。

加强基层“防大病”能力

“不能让老百姓掉进大病这个‘无底洞’，关键是要强基层，而强基层，不能只是盖房子、添设备。”这是多地基层卫生工作者的心声和共识。

本刊记者在贫困地区走访了解到，农村文化程度较高的青壮年大多外出打工，目前留在农村的，以老年人、孩子、妇女及其他弱势人群为主，他们对疾病预防知识的认知比较模糊，多数人群不参加体检或者没有预防，不到万不得己，通常都会选择不就医，因此基层医疗机构健康“守门人”的角色就更加重要。

受访专家认为，加强基层“防大病”的能力，首先是要留住和培养基层优秀医疗人才。华中农业大学学者李哲、李晓敏和冯黎建议，政府需要加大对农村卫生人才的投入，如设立乡村医生补助专项基金，遏制农村卫生室人才流失、服务能力逐步弱化的局面，同时针对村级卫生室医疗技术水平落后的问题，建立农村医务人员医务技能培训和考核机制，并尽快完善人才引进和激励机制。

其次，要加大对一些重点大病的主动筛查。山西省儿童医院近年来加强对全省贫困地区儿童两病的筛查，成效显著。该院心外科主任陈瑞说：“基层的医疗技术水平比较差，有好仪器都看不出来，所以，大医院医生要经常下基层，一方面加大技术培训，一方面主动筛查大病。很多病早查出来早治，根本花不了太多钱。老百姓、医保都能减轻负担。”

专家还建议，从适度提高门诊报销标准和加强健康教育两个方面提高基层百姓小病就诊积极性。各级政府和卫生部门应充分发挥广播电视的媒介作用，对农户开展健康知识讲座，各级文化部门也可采取送戏下乡的形式将健康知识和卫生政策广泛传播。

“健康档案是死的，如何让档案变成真正看护群众健康的抓手，还需要做很多工作。”安徽定远县卫生局有关负责人说，随着基层公共卫生服务职能的加强，还需建立便捷的转诊通道与可行的医药费垫付机制，使基层村医能够在第一时间对病人进行随访和分诊，一旦发现大病病人可以及时送往大医院治疗，“不要让病人因贫困无法迈入医院，因延误治疗导致病重难愈”。