2014年8月21日，卫计委发布《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》(以下简称“《意见》”)。这份《意见》的主旨很明确：“巩固完善基本药物制度和基层运行新机制”。

此《意见》有两个主要看点。

首先是卫计委再一次重申其对各省基本药物增补的态度，措辞从“进一步规范和加强增补药品管理”过渡为“不鼓励增补”。卫计委相关负责人在接受媒体报道时称，省级基本药物目录的增补是基本药物制度实施初期，为缓解基层用药不足的阶段性措施。而允许各地以省(区、市)为单位增补非目录药品，“既发挥了积极作用，也存在着不规范的问题。”

国药控股股份有限公司高级顾问干荣富曾经在接受媒体采访时分析，地方增补目录有两个特点，一是有地方保护主义倾向，二是多数为独家品种。

北京大学药学院管晓东等人对31个省区增补的基本药物目录品种的分析也证实了干荣富的说法。他们得出的结论是：31个省区增补的894种中成药中，有485个为独家品种，占增补中成药总数的54.3%;31个省区增补的2524次中成药总频数中，独家品种出现了1190次。

更重要的是，基本药物的省级增补不规范加大了“寻租空间”。最被业界所熟知的就是今年3月，广东省卫计委药物政策与基本药物制度处处长伍新民就因为涉嫌在2013年广东地方基药目录增补中收受药商贿赂被调查。

《意见》的第二大看点是卫计委明确表态，放开基层医疗机构100%配备使用基本药物的限制，允许城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院可暂按省级卫生管理部门的规定和要求，从《医保(新农合)药品目录》中，配备使用一定数量或比例的药品。附带条件是非基药目录内药品必须通过各省招标平台进行采购，并实行零差率销售。

有关专家认为，卫计委采取此政策的背景是“为促进双向转诊、建立分级诊疗，兼顾不同医保支付水平和基层与当地公立医院用药衔接。”

迟到的政策

事实上，《意见》的两大看点中，最受业界关注的是放开城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院对100%配备使用基本药物的限制。因为这曾经是各省在执行基本药物制度时，不能在基层按照政策规定落地的最主要矛盾之一。

“100%配备使用”的规定，曾一度使得基层医疗机构的药物治疗范围和服务能力受限。以云南为例，2009年云南省在实施基本药物制度之初，基层医疗机构可配备的药物从之前的2000多种下降到不足400种，致使患者迅速流向上级医疗机构。再加上采用“双信封”的招标方式，采购价格过低，导致部分厂商弃标或配送不及时，村卫生室无药可用。

其实早在2012年，北京大学光华管理学院教授刘国恩就曾经对满足基本药物的可及性问题提出过质疑。他认为基本药物制度应该是“地板政策”，目的在于实现最基本的用药保障，而不是“天花板政策”，“若是只有进入到基本药物目录中，且通过招标被各省采购的药品，基层医疗机构才能够使用。这违背了建立基本药物制度的初衷。”

从某种意义上来说，《意见》对基本药物制度的建设是一份迟到的政策。能够在基层医疗机构使用非基本药物的实践，事实上已经在部分省份开始操作。安徽在基本药物制度实施半年后就明确在基层医疗机构中可以增加一定比例的非基药;山东的办法是非基本药物的配备品种和采购金额均不能超过基本药物的20%，而在北京，对基层医疗机构的用药配置上，一直是“开口”的政策。

2014年5月，安徽省的药品集中招标采购方案中，已不再区分基本药物与非基本药物，而是将医保目录、新农合目录与基本药物目录进行了整合，筛选出1118种药品作为安徽省公立医疗机构基本用药。只要这些药品通过安徽省级招标平台统一招标后，各级医疗机构按照其所在层级，依照招标方案给出的安徽省基本用药和国家基本药物的采购比例进行采购使用。

也正是基于此，一些医改与基本药物政策研究学者认为，此《意见》的公布并没有实质性的意义，“最大的作用可能是将地方上一直有的做法，从卫计委的层面加以确认罢了。”

增补换“开口”

至于为什么《意见》在此时推出，业界共有两种观点：一种观点认为医改进入深水区，对加强各级医疗机构上下联动，完善对口支援政策，建立健全分级诊疗、双向转诊制度的进程加紧。而基层用药的使用限制确实在一定程度上阻碍了这一目标的实现。

另一种观点可以概括为以“开口”换增补 ，抑制利益寻租。

卫计委在2013年公布《国家基本药物目录》时，认为其遴选的520种基本药物已经能够基本满足基层医疗机构的用药需求，所以卫计委明确表示各省要开展增补药品“回头看”，这意味着要求各省要对基药目录的增补从严。

但随着2014年各地基本药物招标政策的密集出台，增补之风并没有刹住。从目前统计的各省增补目录的数量来看，广东、山西、青海、重庆、甘肃、湖北、贵州、江西、四川9个省份共增补2161种，其中重庆增补数量中居首，共310种，增补最少的湖北省也有153种。

为了解决增补中的“不规范问题”，卫计委同意基层医疗机构可以从各地《医保(新农合)目录》中筛选一定比例的非基本药物在基层使用。

“放开使用范围，总体上要比省增补的方式更为可控，缩小了寻租的空间。”一位企业的政府事务总监表示。

管晓东等人的研究还发现，各省区增补目录中增补的药品种类相对分散、集中度较差。但通过对其影响因素的分析可以看到，各省区增补药品基本遵循了2009年9部委联合发布的《关于建立基本药物制度的实施意见》中所规定的“政府举办的基层医疗卫生机构增加使用非目录药品品种数量，应该坚持防治必需、结合当地财政承受能力和基本医疗包装水平从严掌握”的原则，31个省区增补的药品95%为本省区《医保目录》药品，增加的中药独家品种中近9成都是《医保目录》品种。

“有限”的制度

不管怎样，在基本药物制度建设已经进行了5年的当下，关于此次《意见》的出台，一位业内人士表示，“用‘纠偏’这个词可能比较敏感，说基本药物制度一直在进行自我完善，可能是各个层面都比较接受的一种说法。”

其实，这种“完善”一直在进行中。

今年5月8日，发改委发布《关于改进低价药品价格管理有关问题的通知》，对现行政府指导价范围内日均费用较低的药品(低价药品)，取消政府制定的最高零售价格，在日均费用标准内，由生产经营者根据药品生产成本和市场供求及竞争状况制定具体购销价格。随此《通知》发布的还有低价药品清单，涉及530个品种，1154个剂型，并要求各省在7月1日之前上报各省的低价药清单。

发改委的低价药清单有276种是基本药物目录中的品种。卫计委随后强调，低价药清单是基本药物制度的完善与补充。

卫计委药政司副司长朱洪彪在2014年的中国医药企业家年会上表示，“基药目录和低价药清单是解决不同的问题，基药目录是为了选择剂型适合、价格合理能够保障供应并使得公众公平获得药品;而低价药清单是为了让那些临床常用且价格低廉的药品，通过价格机制的调整，继续保留在市场中。”

卫计委在《关于印发做好常用低价药品供应保障工作意见的通知》中也明确指出，“做好常用低价药品供应保障工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是巩固和完善国家基本药物制度的重要举措。”

从卫计委对低价药清单所具备效果的认定到《意见》的发布，可以看到的一个明显信号是，卫计委在逐渐地弥补基本药物制度政策制定之初设计中的各种不足。

从2009年8月18日9部委发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》到此次《意见》的公布，已经整整5年。5年前，新医改开始，基本药物制度作为中国药品政策改革的重要一环，以定位于新医改“四梁八柱”中药品保障供应体系的基础的形象出现于中国的医药产业中。而5年来，在基本药物制度的建立过程中，对它的存在的意义及实现其意义的过程与途径的讨论一直没有停止过。

在基本药物制度实施之初，卫生部卫生发展研究中心副主任杨洪伟就曾经表示过，同WHO对基本药物的定义相比，“中国的基本药物制度是一个变异了的制度”。

WHO对基本药物最初的定义产生于1975年，当时WHO认为基本药物是最重要、最基本、不可或缺的，全部居民卫生保健所必须的药物。2002年，WHO对基本药物进行了重新定义，认为那些满足人群优先医疗需要的药物就是基本药物。基本药物在运行良好的卫生体系内，应在任何时候都保证有足够的数量，保证质量，价格能被个人和社会负担。

而长期以来，中国的药品具有双重属性，它一方面用于治病救人，一方面也是医疗技术服务低定价政策下政府交给医院的筹资工具。随着新医改启动后，基本药物制度作为保障药品供应体系的重要一环，通过招标采购的方式降低药品价格，并实行零差率的销售，使得这些药品基本上不再是医院用来筹资的工具，而回归了其作为药品的物理属性。

也正如此，有关部门寄望以基本药物零差率销售为切入，试图改变基层医疗卫生机构的收入结构，在一定程度上去推动基层医疗机构的综合改革。“控费的效果在一定程度上达到了，但这不是基本药物制度应该要承担的政策任务。”一位业内专家表示。

管晓东认为，“基本药物制度本身需要各项政策的配套落实，也需要各个部门共同去完成。从现阶段可以看出，有关于基本药物制度建设的各项政策正在进一步的完善当中。《意见》就是提高基本药物可及性的完善方式。”

缺失的链条

北大纵横管理咨询合伙人王宏志介绍说，国际上的基本药物制度通常有独立的筹资体系，往往通过财政拨款、捐赠等方式筹集资金，药品免费使用，具有福利性质。非洲一些国家以及亚洲的泰国、印度等均采用这样的政策。我国虽然建立了基本药物制度，但没有独立的筹资体系，既没有实行基本药物的免费供应，也没有实现全额报销。

卫计委卫生发展研究中心医药政策室主任傅鸿鹏在接受《E药经理人》杂志采访时也表示，医保针对的是就医经济风险，而基本药物制度针对的是药价虚高、质量保障不力、公平可及性差，并且要取消“以药补医”的机制。

而从制度定位上，基本药物制度是药物供应保障体系的基础，而医保、新农合等是我国医疗保障体系的一个部分。两个制度之所以引起相互定位的争论，一是由于我国“医药分开”尚未取得实质性突破，另一个重要原因则是基本药物沿用了医疗服务的筹资机制在运行。政府投入、患者付费、医保报销三条途径以及资金管理流转途径完全一样，难分彼此。

看起来，解决基本药物制度的筹资问题是能够使其得以充分落实的关键环节。“筹资机制不健全带来的影响就是基本药物制度的目录建设和绩效评价问题。这个制度能够保障到什么水平?应该纳入哪些药物?都与筹资水平密切相关。所以如何评价基本药物制度，要与投入水平相对比。”傅鸿鹏表示。

不过傅鸿鹏在其文章《筹资：基药制度缺失的链条》中也对筹资体系建立的难度做了分析，他认为筹资机制建设是最直接的利益分配。在政策效果尚不确定的情况下，2009年，国务院绕开基本药物筹资环节，从服务环节直接入手，是当时推进制度的必然选择。运行到今天，筹资所导致的问题已经严重制约了基本药物制度的完善，筹资机制建设理应提上日程。当然，建设筹资机制理论上并不困难，核心是明确服务目标，测算资金总额，确定资金来源，确定资金筹集和使用管理主体等几个环节。傅鸿鹏指出其中涉及的利益关系是最难以处理的问题，能否取得突破，还要看行政层面的改革进程。

而这正是基本药物制度建设的最核心问题。因为筹资机制的建立以及之后的筹资分配方式直接关系到中国的基本药物制度应该朝着哪个方向发展。

“是走第三世界国家免费供药的道路，还是走欧洲逐步与医保制度整合的道路，或是走澳大利亚医药各成体系的道路?哪种方式更好，在未来几年中必将引发新争论。”傅鸿鹏表示。