9月9日，商务部、发改委等6部门联合发布《关于落实2014年度医改重点任务提升药品流通服务水平和效率工作的通知》(以下简称“《通知》”)。《通知》明确，清理和废除干预医药市场的不合理政策，采取多种方式推进医药分开，在公立医院改革试点城市探索零售药店承担医院药事服务。

9月4日，据媒体报道，知情人士透露，商务部将主导医药分开，并已把有关“医药分开”的文件送达国务院，等待总理签发。文件倡导寻求多种形式医药分开、提高零售药店供应品和保障能力，逐渐将医院门诊药房过度到零售药店。

仅过去五天，上述消息就得以公布。针对坊间“今后将由商务部主管医药分开”的说法，接近商务部的业内人士告诉健康界，“不能说商务部主管医药分开，只能说商务部力推。”他同时向健康界透露，“9月10日上午，商务部会组织相关业内人士讨论初稿。”

值得注意的是，根据国务院办公厅5月28日发布的《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》，31项重点工作任务中，只有“提升药品流通服务水平和效率”这一项任务是由商务部牵头制定。同时，国务院还在文件中提出，“商务部可采取多种形式推进医药分开。”但对具体实现路径，却未有规定。

梳理公开信息不难发现，“剥离医院门诊药房，由零售药店承担医院药事服务”是商务部推进医药分开的主旋律。

但在目前的医疗体制下，舆论对该探索模式意见不一。其中，药品流通企业积极支持，医疗机构消极对待甚至反对。也有行业人士担忧，在目前管办尚未分开、公立医院改革停滞的大环境下，通过行政手段强制“医药分业”，“恐怕未必能获得理想的结果”。

医药分开争论

早在2007年，中共十七大报告已明确提出，医改方向要实现四个分开，即“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”。其中医药分开被看作切断以药养医的重要切入点。

2009年3月17日，国务院发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》明确，把“医药分开”作为新医改实施公立医院改革的“四个分开”基本原则之一。随后发布的《医改近期重点实施方案》中明确提出了“积极探索医药分开的多种有效途径”。

2012年3月23日发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》确定，“医药分开”是公立医院改革的关键环节，旨在破除以药补医机制。

此后，医改“十二五”规划以及随后快速推进的县级公立医院改革，医药分开改革的主导思路都是取消药品加成，以切断药品与医院、医生之间的利益关系。

不过，关于如何定义“医药分开”一直存在不同的见解。医药分开也一直存在不同的实践，包括收支两条线、药房托管、取消药品加成等。

目前所实施医药分开主要是在不改变机构设置的情况下，从利益机制上实行医药分开。这也是国家卫生计生委对医药分开的主要观点，即：“医药分开”是在医院内部实施医和药的收入与支出分开核算，收支两条线管理;是取消药品在医院销售的加成政策，药品销售零差率等。

但与此相对应，还有主张认为医药分开的实质应该是“医药分业”，即医疗机构不设门诊药房，患者可以凭医生处方到零售药店购药。

负责主管药品流通行业的商务部，一直倾向于后一种思路。一位曾经参与商务部组织调研的专家表示，商务部提出医药分业是“要让医生和医药代表不知道患者拿着处方去哪里买药，才能切断医生和药品间的经济联系”。

商务部推动医药分开历程

事实上，这次改革并非商务部首次提议剥离医院门诊药房，由零售药店承担医院药事服务。

2010年6月，中编办下发的一份“关于明确药品流通管理职责分工的通知”，将药品流通行业从药监部门，彻底划归商务部。获得主观权后，商务部立即以医改小组的新成员身份提出，砍掉社区药房，患者到药店买药。

分析认为，商务部之所以提出上述设想，是因为在中国，药品销售的大终端仍在医院，商务部权力名不副实。而如果从最基层的社区医院开始将药房划入药店行业，借助医药分业试点，商务部的监管权将会得到实际扩充。

2011年5月，商务部发布《十二五全国药品流通行业规划纲要》明确提出，积极探索实现医药分开的具体途径，在已实施基本药物制度、取消以药补医的基层医疗机构，特别是周边药品零售配套设施比较完善的城市社区医疗服务机构，可率先探索医生负责门诊诊断，患者凭处方到零售药店购药的模式。

2012年2月，商务部织研究人员在北京、上海等地社区医院进行调研。3月，商务部向国务院呈交了一份调研报告，指向“以药养医”的医疗制度痼疾，请缨参与改革，并阐述了其参与医改的计划与实施路径。

报告认为，门诊药房交给医药商业连锁公司是国际上的通行做法，也是真正医药分开的必须途径。

该报告指出，发达国家80%的药物是在药店里零售的。医药流通的主渠道是平价药店。例如，法国85%的药品通过药店销售，只有15%的药品是厂家直销给医院使用;德国84%的药品通过药店销售;日本89%的药品通过药品批发企业进行销售;美国74.9%的药品在药品零售店销售。而在中国，药品销售80%集中在医院，仅有20%在零售市场，这个比例说明，中国现阶段药品流通的主体是医院。

报告建议，以北京、上海等地作为试点，关闭社区卫生服务中心药房，允许患者凭处方到社会连锁药店自行购药。

报告表示，这样能降低管理成本，提高管理效率，有效降低药品价格和费用，并且通过“医药分开”可以切断医疗机构和药品销售企业之间的利益链条，从而消除医生处方高价药的动机和行为，达到规范医疗行为，规范合理用药的目的。

当时，商务部力推医药分开的思路还主要集中在基层和社区医疗卫生机构。而在刚刚公布的《通知》中，推动医药分开则是面向公立医院改革试点城市。目前，全国已有34个公立医院改革国家联系试点城市。

《通知》规定，在公立医院改革试点城市，可探索由规模较大、质量控制严格、执业药师药事服务制度完备、诚信记录好的零售药店，承担医疗机构门诊药房服务和其他专业服务的多种形式的改革，并切实加强医疗机构药事管理工作，推进临床合理用药。

文件明确，未来的发展方向是，“逐步形成医师负责门诊诊断，患者凭处方到医疗机构或零售药店自主购药的新模式。”

路径是否可行?

不过，商务部2012年意图推动的改革方案，因为原卫生部反对而被国务院搁置。但从如今看来，此次商务部力推医药分业的意见处于上风。

有舆论认为，商务部占上风，是因为医改进入到现阶段，需要新路子。一位业内人士接受媒体采访时表示，“国家卫生计生委力推的药品零差率和收支两条线等措施体现了典型的计划经济思维，很难做到。因为一方面把行业管死不难，但另一方面做不到全额拨款。”

上述人士指出，商务部提倡的市场化路线与现阶段提倡的医疗资源市场化更加契合：现在提倡“非禁即入”，扶持民营医院的发展，开放医生和医疗资源，包括托管药房等，都表现出高层的态度-打破公立医院的资源垄断，通过市场化的办法加强竞争，理顺体制。

在取消药品加成背景下，商务部提倡的这次改革增加了医药分业实施的可能行。商务部市场秩序司副处长裴建华曾表示，“县级医院以及其他大医院将逐步实现药品零差率销售，短期内将对零售药店带来较大冲击，更多患者会选择到医院看病。但从长远看，医院保留不能盈利的门诊药房的积极性将会逐步减弱，增加了医药分业的可能性。”此外，总额预付等医保付费方式的改革，也增加了医院节约用药的动力。

但所谓的医药分业如果实施，还面临很多现实问题。对这些问题，商务部2012年2月做的调研，曾做过详细论述。

2012年3月，商务部网站刊登了《关于湖南省医药分开试点的调查报告》，该报告指出，由于监管方面、管理体制、社会药房自身特点等方面还有一些不尽如人意的地方，对推行医药分开造成不利影响。

首先，医院不愿意放弃药品销售收入。根据现行惯例，未取消药品加成的医疗机构，药品销售收入依旧是其重要来源。据医疗机构反映，医院的药品收入占到46%-~75%。实行药品零差率销售后，虽有政府补助，但一些医疗机构依旧存在资金缺口。此外，医药分业对医务人员利益的触动及诊疗过程安全性等都是不可忽视的因素。

其次，从执业药师配备及从业人员素质上来看，虽然社会零售药店有执业药师，但他们大多缺乏临床用药经验，很难指导患者临床用药，这样一来，药品质量和用药效果难以评判。恰恰相反，医疗机构药房的执业药师会根据医生的医嘱为患者合理配药。所以，药房被剥离后，如何在业务上指导和监督药店，确保药品及时供应，保证药品质量，使老百姓用药不受影响是一个突出的问题。

第三，社会药房医保定点资格申请存在障碍。社会药房申请医保定点资格常常会受到一些不合理的限制，例如距离限制、名额限制、开业时间限制等等，这样可能导致承接医疗机构药房职能的社会药房没有医保定点资格，形成患者在社会药房购药不能享受医保报销政策的尴尬局面。

针对此问题，《通知》表示，人力资源社会保障部门要将符合资质条件的零售药店及时纳入医保定点范围，逐步扩大医保定点零售药店覆盖范围。

最后，医保部门对于社会药房经营范围的限制也是一个问题。近两年，一些地方相继下达医保药店非药品的“限售令”、“禁售令”，且限售、禁售的非药品商品从生活用品、“食证字”类食品、“卫妆字”类化妆品扩展到“食健字”、“消字”等具有保健功能的功能性食品、卫生消毒用品。医保对社会药房经营范围的限制，直接影响社会药房的正常经营，使药品零售行业难以生存发展，也就无法长期承接医疗机构药房职能，不利于医药行业的健康发展。

需要指出的是，目前商务部主导的医药分开方案的实施细则并未出台，再加上商务部对医疗领域职权有限，商务部对医院没有控制力，其实施效果还有待观察。