“底价模式”受到冲击之后，以“倒票”为生的商业企业及挂靠代理商或将消失，进一步助推流通领域整合和良性发展，最终导致整个产业链的变化。

“如果7月1日起真正执行的话，原有的底价承销模式将被彻底颠覆，我们的日子就不会好过了。”

对于近日流出的国家发改委《药品流通环节价格管理暂行办法(征求意见稿)》(以下简称《办法》)，一医药个代公司老板李总感到不安。

像李总这样的药品承销商对新政出台最先感到头痛，但由于利害关系层层倒推，业界认为《办法》将影响到医药流通产业链的几乎所有环节，包括制药企业、大型医药商业公司、中小型医药批发公司以及最接近终端的药品承销商。   　　

这样一个“力度大、影响面广”的文件的出台，一方面缘于政府希望进一步改变“药价虚高屡禁不止”的“怪现象”；另一方面也基于个别先行城市在试点类似政策中总结的一些经验，譬如广东所试行的“三控”政策以及福建推行的“两票制”等。   　　

新政原理   　　

药品流通价格管理是指由价格主管部门对药品的批发环节和医疗机构销售环节差价率（额）的实行上限控制的价格管理行为。《药品价格管理办法（征求意见稿）》制定了详细的期间费用率、流通差价率、销售利润率，“三率”将药价从出厂价到零售之间各环节的差价率都作出详细规定，包括以下几方面：   　　

一、明确了流通环节差价率的控制标准   　　

根据前期调研结果，并结合广东、福建等省试点情况，按照“高价低差率，低价高差率”的方法，明确了药品批发环节和医疗机构销售环节的差价额控制标准。同时，拟对有关部门明确为廉价短缺药品的，放开差价率控制，鼓励生产和使用廉价药品；对医疗机构销售多家企业生产同种药品的加价额实行上限控制，促进企业公平竞争。（如下图所示）   　　

二、规定了流通环节差价率监管的内容、程序和方法   　　

1、出厂价格由经营者自主确定后，通过网络传到全国统一的药品价格信息平台，尽量不增加企业负担；   　　

2、各省通过提供的价格信息审核药品实际的差价情况，加强信息共享，提高行政效率；   　　

3、将批发环节差价率监管与各省审核中标药品医疗机构零售价格的工作结合起来，出厂和中标的价差超过规定标准的，不公布医疗机构零售价格，促使企业规范流通环节价格行为；   　　

4、各省级价格主管部门按照规定的医疗机构销售环节差价率核定公布中标药品的医疗机构零售价格。   　　

全产业链影响   　　

中国医药企业管理协会副会长吴清功表示，《办法》一旦实行，将打破现有的药品购销模式，触及一些医药流通企业的生命线，高药价也有望一定程度上被拉低，目前可预期的是，流通业将面临整合，制药业或将调整出厂价。   　　

医药工业方面   　　

《办法》中关于出厂价格调查的方案较以往显示了更强执行力，《办法》要求企业每年4月31日前报送各出厂价至发改委指定的价格信息平台，同时递交3份购销合同和完税证明，每两张时间间隔2个月以上，虚报价格难度加大。更大的影响是对医药工业企业招商销售模式带来改变：   　　

一、“底价模式”负面影响：医药企业必须提高出厂价增加了税收、同时给医院的销售费用从企业税收上无法操作，因此可能对处方药销售带来实质性冲击。   　　

二、模式转变：对流通环节差价率进行控制，企业必然会高开出厂价，代理公司转而成为生产企业的“办事处”，代理商利润将以佣金的形式返还，“底价代理”模式将转型为“佣金模式”，同时也加大了药企处理财务的难度。   　　

三、产品调整：工业企业需要对品种重新梳理。根据加价率，在药品形式上，小包装药品或许将大量取代大包装药品。   　　

因为招商模式的改变，不具有品牌优势及营销网络优势的普药生产企业将面临销售压力。   　　

医药流通方面   　　

拿《办法》与2000年发布的《药品政府定价办法》、2010年发布的《药品价格管理办法（征求意见稿）》进行对比可知，此次药价改革力度空前。政策管控力从最高零售价“一刀切”转移到流通各环节的“步步切”，“底价模式”受到冲击之后，以“倒票”为生的商业企业及挂靠代理商或将消失，进一步助推流通领域整合和良性发展，最终导致整个产业链的变化。（如下图所示）   　　

医疗机构方面   　　

业界普遍认为，《办法》对医疗机构影响有限，“低价高差率、高价低差率”有望减少医疗机构热衷“高价药”的风气，但降低医疗机构高价药加价率还显不够，对医疗机构的“大处方、高价药”做法只能起到有限的缓解作用。   　　

未受影响的企业   　　

自有销售团队的企业、疫苗和血液制品企业以及不在医保内的高价新药（比如替尼类、单抗类等）将不受《办法》影响。   　　

“三控”和“两票制”基础   　　

《办法》基于“三控”和“两票制”的试点经验，为进一步清晰《办法》或将带来的全产业链影响，有必要回头观察“三控”和“两票制”所带来的现实影响。   　　

对“两票制”的通俗理解是，药品从药厂卖到一级经销商开一次发票，经销商卖到医院再开一次发票，以“两票”替代目前常见的七票、八票，减少流通环节的层层盘剥，从而达到降低药价的目的。   　　

上述表述的逻辑在于，通过多个环节，药价层层加价，导致药价变高，事实上，这只是事情的表面。其实，包括大流通、商业调拨、小批发在内的诸多药品流通环节，加价率并不高，一个我们熟知的常识是，医药商业公司的毛利率只有3%左右，纯利润往往只有1%（这还是做得比较好的企业），所以他们的加价并不高。真正加价高的是在最接近终端的药品承销商，因为他们手里掌握着医院资源。   　　

以A药品为例，假设生产成本为1元，出厂价为3元，经过多层医药商业加价，到达承销商的价格为6元，承销商以24元卖给医疗机构（非标准案例，纯以说明问题为目的）。   　　

实施“两票制”之后，药厂必须跳过所有中间渠道，直接找到承销商，那么，为了保持到达医院的价格（24元）不变（医院由于加成利益的存在，价格越高，加成利益越大，医疗机构的利益不能轻易损害，否则医疗机构完全可以选择其它更有“竞争力”的产品，这是承销商必须面对的），出厂价就必须直接提高到接近24元的水平（比如22元）。   　　

这就对生产企业以及承销商带来了考验：   　　

生产厂家必须通过改变包装、规格等把出厂价由3元“变更”为22元，这其中，牵扯到诸多“技术问题”，不必明言。   　　

承销商的变化在于：   　　

1.原本6元购进的药品，现在需要花费22元才能购进，现金压力数倍增长；其次，其虽然表面上花费了22元购进A药品，但实际上进货价仍然是6元，因为生产厂家将在之后返还“多交的”16元，这意味着承销商必须“更听厂家的话”，否则16元的回款可能“遇到困难”；第三，厂家多交了16元*17%的增值税，这必须由承销商来承担，承销商的税额大为增加；另外，承销商实际多交的税额还不止这些，道理是：原先，承销商可以通过“倒票”实现避税，比如只需交10%的增值税，而今，由于厂家无法“倒票”，承销商也就“实打实”地又多交了7%。承销的压力由此可见。   　　

与承销商类似，很多医药流通企业的利润相当一部分来自于“倒票”，是他们赖以生存的重要保障，“两票制”的实施阻断了“倒票”渠道，导致医药流通企业的利润大幅下降。   　　

以某一级商业公司10元购进300件B药品为例：假设该一级商业公司将其中100件药品以11元卖给不要票的终端，增值税为5%（且称为a事件）；另100件以9.6元卖给过票商业公司，增值税为5%（b事件）；剩下100件以10.5元卖给正规商业公司（c事件）。   　　

该一级商业公司实际所获利润为21%：a事件获利15%（增值税5%+药品销售利润10%）；b事件获利1%（增值税5%-药品销售亏损4%）；c事件获利5%（完全为药品销售利润）。   　　

此外，过票商业公司以9.6元拿到100件药品后，可以加2%，带着增值税票以9.8元卖回给上述那家一级商业公司（对该一级商业公司而言，该进货价低于原先10元的进货价），然后再经历上述循环，要增值税票的销售正常交税，不要票的销售将账做成平进平出或者亏损，从而实现合理避税。（如下图所示）   　　

2.大型医药商业公司为直接掌握医院终端，迫切需要并购市场上大量存在的承销商；   　　

3.承销商需要挂靠或被大型医药商业并购，以求生存，双方共同的需求带来行业集中度的提升；   　　

4.有实力的生产企业有必要积极自建承销队伍。   　　

“三控”与“两票制”的原理类似，通过控制出厂价格、流通加价率以及终端最高销售价格实现降低药价的目的，两者对产业链不同环节带来的影响相像，毋须赘述。   　　

必须提出的是，也有分析人士表示，“由于监控与执行上的难度”，“三控”与“两票制”在现实中并没有发挥足够强大的作用，《办法》的出台亦可能步其后尘，从而难以发挥理论上的巨大影响力。