去年1～3月，业内有关人士在浙江、福建、北京、湖南和湖北等地对基本药物“零差价”制度进行了调研，发现该制度在实际降低药品价格的作用上似乎并不理想，而一些基层医疗机构的药品购销行为却出现了扭曲现象，商业贿赂行为在此也有抬头。针对政府监管难度大、行政成本高的情况，本文作者在参与此次实地调研后提出建议：财政补偿量力而行;疏堵结合，以招标价格作为最高零售价，卫生院的药品实际采购价和零售价由其自主确定;不宜动用医保基金和“新农合”基金直接补贴卫生院和社区卫生服务中心等。虽然一次调研所反映的问题或许并不具有绝对的代表性，调研的结论也并非不存在争议，但这并不影响其为有关部门对政策的完善提供参考和借鉴。

笔者及业内同仁在去年1～3月对浙江、福建等地的基本药物“零差价”制度进行了调研，结果发现，基本药物“零差价”制度很难实现降低药品价格的政策意图，而盛行于二、三级医院的商业贿赂行为正蔓延到基层医疗机构。

调查还发现。由于药品集中招标采购制度存在的缺陷，使得绝大部分药品中标价偏高，个别药品中标价过低。这种现象在各省今年实施的基本药物省级集中招标采购中也多有发生，如相当一部分基本药物中标价格明显高于此前卫生院的实际采购价格。

问题显现

众所周知，对于二、三级医院来说，由于现有医疗体制存在的弊端，其采购药品时存在返点(暗折)和回扣现象，而且返点和回扣加在一起往往占到药品零售价的 40%～60%。所以，二、三级医院的药品名义采购价(往往也是政府招标价)明显高于药企实际得到的采购价，中间的差额即为二、三级医院的返点和回扣及营销费用。比如，一种名义批发价10元的药品，二、三级医院可以以115元的价格零售，其中15元是合法的加价，而药企实际得到的采购价一般不超过3元，另外7元中大约有6元以返点和回扣的形式给了医院、医生及其他相关个人，1元作为营销费用留在了批发环节。

二、三级医院之所以偏好以高批发价采购药品，是因为有15%的加价率管制(所谓的顺价加价政策)。例如，某种药品如果采购价只有3元，医院只能加价045元，而同样的药品，采购价抬高到10元，医院就可以加价15元，合法的利润就多了105元。此外，再通过返点和回扣拿到6元药品收益。所以，加价率管制政策不能不说是抬高药价的原因之一。

对于卫生院来说，推行基本药物“零差价”制度以前，其药品销售不受15%加价率管制政策约束，而是由卫生院按照市场情况自主确定零售价格，只要不超过国家最高零售价即可。零售价与采购价之间的差价归卫生院所有，采购价越低，其获利也就越多。由于卫生院面临着零售药店和诊所的竞争，其零售价格不能高出竞争对手太多。为了盈利，卫生院会竭尽全力压低采购价，尽管加价率平均达到100%，但由于采购价很低，其零售价甚至还低于现在的政府招标中标价，更低于国家发改委规定的最高零售价。这种机制促使卫生院有很强的动力与供应商谈判，尽可能降低药品采购价，这种药品价格形成机制是通过充分的市场竞争形成的，也是相对真实合理的价格。例如，同为上述3元的药品，卫生院以31元的采购价(含01元配送费)购入，然后加价 100%，以62元价格卖给患者。

所以，推行基本药物制度以前，卫生院采购药品很少有返点和回扣现象，也基本没有药价虚高问题。

因此，以前同一种药品，二、三级医院的采购价(政府招标价)显著高于卫生院的采购价，这是业内公开的秘密。不过，由于二、三级医院和卫生院实行的是不同的药品购销和定价制度，两者互不相干。但是，基本药物制度把基层医疗机构也纳入到政府集中招标采购制度内，要求卫生院和二、三级医院按照统一的政府招标价采购药品。在这一制度下，药企不可能按照此前卫生院的采购价参与竞标。原因在于：首先，许多竞标药品在全国多个省市销售，并且不仅供应卫生院，还供应二、三级医院。一个省份的基本药物中标价是公开信息，仍以上述药品为例，如果药企以过去卫生院的实际采购价中标，则意味着该药在全国所有省份招标中的中标价都要大致维持于这一价格。但是以这一价格中标，该药就很难再进入二、三级医院，因为在如此低的价格下药企没有足够的利润空间向医院提供返点和回扣，也无法让医院通过加价15%获得尽可能高的加价收益。实际上，实施基本药物“零差价”制度后，若以这样的价格中标，该药也很难再进入卫生院，因为当卫生院被纳入政府集中招标采购体制并被要求零加价卖药后，为激励卫生院采购中标药品，返点和回扣就成为药企的营销手段。按照以前的实际批发价，药企是没有足够的利润空间进行返点和回扣的。

其次，药品“零差价”制度是一种更为严格的加价率管制政策，存在同样的弊端。在此制度下，卫生院不能合法加价赚钱，但是它却能通过索要返点和回扣的方式私下谋利。由于绝大多数基本药物同一品种中标企业有多家，卫生院拥有选择权，从而拥有索要返点和回扣的能力。竞标药企也很清楚这一点，所以在投标价格中必须预留返点和回扣空间。这一药品投标和购销模式不过是此前公立医院药品购销模式和政府集中招标采购模式的简单复制，药企轻车熟路，卫生院也早已耳濡目染，双方完全是心有灵犀、一拍即合。因此，实施“零差价”制度后，到底采购哪家药企的药品，卫生院的主要考量因素是返点和回扣的高低，药品质量基本不在卫生院考虑之内，因为政府集中招标已经遴选过质量。换句话说，只要选购的是中标药品，即使出现质量问题，承担责任的也应该是招标机构而不是卫生院，况且卫生院及其医生也没有能力判断药品质量，尤其是此前没有使用过的基本药物。

最后，药品的成本乃至批发价格与销售量相关，医疗机构的采购量越大，供应商的平均成本越低，越能够给出更低的批发价。问题是省级集中招标只能确定中标价格，却不能确定一个省份的药品采购量，在无法判断销售量的情况下，制药企业只能保守地报出较高的竞标价格，防止陷于中标价偏低而采购量很小，供货则亏损，拒绝供货则违约的尴尬境地。

现举例佐证上述分析：在某发达省份，2009年某医药公司生产的160万单位的青霉素钠经药品批发公司销售给卫生院的采购价是034元，加上001元的配送费，卫生院实际支付的采购价是035元，然后按照072元的价格零售，卫生院加价率105%，毛利率51%。而 2010年，此药品在该省的中标价是075元，制药企业以高出原来批发价一倍多的价格中标，并不奢望能够得到这高出的04元，而是一方面维持和二、三级医院形成的价格默契，另一方面留出给予卫生院返点和回扣的空间。该药品卫生院实际采购价依然在035元左右，04元的差价会以返点和回扣方式留到卫生院及其医生手中。而他们按照075元的招标价实施所谓的“零差价”零售，患者的购药支出不但没有降低，反而提高了003元。