专家认为，支付手段改革和公立医院体制改革必须同时启动，才可能大幅度提高医疗服务的供应能力和品质水平。

“‘以药补医’是我们过去政策和制度长期实施所致，不可能仅通过一种行政手段、一纸文件就能革除。”医改专家组成员、北大光华管理学院刘国恩教授在21日举办的“医改会客厅”论坛上如是说。

从2009年4月6日国家公布新医改方案至今，“三年过渡期”已经结束。面对中期评估的考验，医改已经进入了攻坚阶段。如何破解“以药补医”再次成为争论的焦点。

在很多人看来，医改是世界性难题，而破除“以药补医”则是更大的难题。中国医疗保险研究会秘书长熊先军指出：“中国医改之所以难，是因为中国曾经有计划经济，所以到如今在很多领域的改革还没有完成，这其中包括医疗领域。中国改革的特殊含义，就是对原来计划经济下形成各行业管理体制及其政策的彻底改革。”

要彻底解决根本问题

新医改一直力图从政策上取消“以药补医”，并且采取了一系列如“零差率”等强制性的行政手段试图解决这些问题，但事实上效果并不理想。过去的3年里，从一些地方实施的结果来看，不仅效果不佳，甚至与政策初衷背道而驰，出现包括医务人员积极性下降和社区患者上流等问题。

刘国恩指出，“以药补医”只是医疗体制下形成的一种结果、一种表现形式，我们需要对现行机制和体制进行改革，从而实现不以药品收入来补偿其他医疗服务。要解决“以药补医”问题，必须通过机制变革，促进医生行为和患者就医模式的合理改变。

对此，启动支付手段改革至关重要，包括探索按病种、按人头、总额预算等措施，寻找医患双方在提供医疗服务过程中利益相融的价格机制和支付手段，这里三大医保制度一定要发挥牵头和主导作用。刘国恩如是认为。

虽然支付改革已经启动，按病种付费、门诊统筹、总额预付等措施已经逐步在落实，但在熊先军看来，这还难以解决问题。“医疗保险要改革支付制度，实行门诊按人头付费、住院按病种付费。但按病种付费以后，医生认认真真按照要求节约了成本，但他并不能从中获得收益。这个医生还会主动节约成本吗?为谁节约?”熊先军坦诚，节约了，回扣反而少了。支付制度如果没有真正意义上的改革，只是简单地把治一个病多少钱包给医院，不按照支付制度的要求进行分配制度的改革，对医生的积极性也产生不了作用。

破除“以药补医”还需市场机制

从国际经验看，美国一直坚持推行支付制度改革，但也仅仅是在支付制度上的变革，没有从真正意义上降低患者的负担，医疗费用的上涨也没得到遏制。由此看来，在支付制度改革之外，还需配套别的措施。

刘国恩认为，支付手段改革和公立医院体制改革必须同时启动，才可能大幅度提高医疗服务的供应能力和品质水平，以更好地满足国民不断增长的医疗服务需求。他指出，如果医务人员的收入分配制度不能充分体现医务劳动与收入分配的关系，医护人员就会失去动力提升其服务的效率和价值。如果公立医院的事业单位性质不改、行政化体制不动的话，就无法把支付手段的效率目标和医生、医院的服务积极性连起来。

对此，熊先军表示认同：“我们讨论问题的时候，会从医疗服务体系中的单个机制入手，如补偿机制、医生报酬机制、付费机制等。我们要看到所有这些机制都是整个医疗服务体系的一个部件，这些部件是相互影响、相互牵制的。单纯从一个机制入手，改革是改不动的。”

与会专家一致认为，医疗保险的支付制度必须要和医生收入分配制度等医师管理制度结合起来进行改革，这是下一步医改最核心的部分。

医保付费是很好的方式，但是节约下来的钱该归谁?中国社科院研究员朱恒鹏有这样的见解：“在医保付费机制改革，打包付费的情况下，医生通过规范治疗节约下来的钱，这部分剩余价值，医院要有收入分配自主权，还必须要有人事自治权，院长和医生都要有自由选择权。这就可以理顺两者之间的关系，医疗分配体制改革也就能够发挥作用。”

在如何实现制度衔接的问题上，熊先军指出：“我们必须要承认，我国现有的医疗服务提供体系仍然是计划经济体制下确定的，改革就必须要一锅端。下一步改革的基本理念，就一定要想办法把这个服务提供体系按照市场经济的规律来设计。”