药品市场是失灵的，因此，无论是实行以总税收或社会保险为主的国家，包括发展中国家，对药品价格进行管制和对药品费用进行控制都是十分必要的。《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中也提到，未来中国医药卫生体制改革将会采取的药品定价和补偿方式包括：健全医药价格监测体系，规范企业自主定价行为;合理调整政府定价范围，改进药品定价方法;对新药和专利药品逐步实行上市前药物经济性评价制度;积极探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商谈判机制，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约。

本专栏将以全球视野的角度，对药品价格管理政策进行探讨，包括国际上常用的新药定价方法、各国药品定价与补偿的基本措施、影响控制药品费用的因素等内容。

中国药品费用占卫生总费用的比例是国际上最高的，2009年为41%，人均药品的消费也随着经济发展在不断地提高。总的药费负担，是由药品的总量(Q)及其价格(P)和药品组合(mix)三者的乘积所决定的。国外经验证明，影响药品费用的因素主要是药品的用量和药品的更新换代，而不是药品的价格因素。

人均药品消费和人均GDP是呈正相关的关系。无论是按汇率或是按购买力平价(PPPs)计算，均表现同样的规律——说明一个国家或地区，随着经济的发展药品的费用也会增加。荷兰Nefarmar (2002)曾经报道欧盟国家的药品消费增长情况，比较不同因素对药品费用增长的贡献率(%)，认为用量(value)这一因素最为重要(见表1)。因此，单纯的药品降价对控制医疗费用，特别是药品费用的不合理增长作用有限，因而，要同时考虑采取合理用药、控制新产品进入市场和改革医疗保险报销制度等多种联合措施，来控制药品费用的不合理增长。

定价的意义

药品的定价涉及到基本药品的可及性和价格的可承受性。药品费用的增加不仅与药品消费的增加有关，而且与新药的价格提升有关。面对全球药品费用的增加，不同国家的政府均在探索如何控制药品的价格。但问题是为什么要控制药品的价格，为什么不能完全由市场决定药品的价格，不同国家是采用什么方法来对药品定价的，不同的定价方式对我国有什么借鉴意义，这些都是本研究需要解决的问题。

Newby等人曾提出：在一个完全自由的市场中，商品的价格是由供给与需求之间的平衡来决定的。当达到平衡时，产品的价格接近产品的边际成本。产品的成本包括原材料的成本、劳务成本、经济规模因素等。要使自由市场有效地运行，下列因素是不可缺少的：(1)在药品供应者之间存在着有效的竞争;(2)产品要有同质性;(3)消费者要有充分和正确的信息;(4)市场上存在着大量的供应者，而且进入市场没有障碍;(5)产品有足够的供应;(6)提供者的行为是利润最大化。

对药品这个特殊商品而言，上述这些条件是不存在的。药品之间，即使是同一个治疗类别中的药品，其质量差异很大。消费者对药品的信息是不对称的，主要依赖于医生的决策和处方。而药厂要求有严格的准入条件，需要有生产许可证，生产过程要求GMP论证。药品市场的有效运行，同时也决定于产品的性质，如仿制药与品牌药相比，前者的市场竞争条件就比较充分。各国以研究型为基础的药厂和它们生产的药品就不能满足上述的条件。新药的研究和开发往往集中在少数的药品制造商，全球十大药厂占据了全球市场一半以上的产值，随着药厂的不断兼并，情况更趋向于垄断。而且，新药有20年的专利保护期，当一个新药上市时，公众对其临床和价格的信息更是知之甚少。目前加上税收，一个新药的研制至少需要10亿美元，上市后能否回收研发费用并获得利润存在着大量的风险。

决定价格的因素

药品的价格可以从市场供方的因素和需方的因素两方面来考虑。前者包括研究和开发成本，市场成本和制造成本，但无论哪一种因素对药品价格的影响都不是主要的。影响药品价格的主要因素应该是需方的因素，包括对消费者的价值，以及消费者的意愿支付(willingness-to-pay)。

1.研究与开发的费用

早在2002年，美国Tufts大学药品发展研究中心报告一个新药的开发需要8.02亿美元的研发成本。因此，在制定药品价格时，研究和开发成本、时间成本(包括投入和获得收益的时间、从研究到FDA审批的时间)均要考虑。研究和开发的成本可以看作为沉没成本(sunk cost)，包括工厂投入的固定设备等成本，有时其不能直接影响到市场的真正价格。无论制定的药品价格是高还是低，药厂的前期投入已经存在了。

2.市场开发的费用

药品的市场开发成本，可以认为是从药品早年的生产周期一直到进入市场，也是一种沉没成本。无论是生产什么药或产量的多少，对药价的影响是不大的，也可认为是固定的成本。

3.制造成本

药品价格与药厂生产药品的制造成本有关，在大型的研究型的药厂，一般生产成本不到药品价格的一半。大部分药品的边际成本是相对比较低的，不能解释药品价格的巨大差异。

4.治疗的先进性(therapeutic advance)

从需方角度来决定药价，最主要的影响因素是与市场上已有的药品治疗效果的比较。对于疗效更好的新药，医生、患者和医疗机构会愿意支付更高的费用。决定药价的主要因素，是新旧药物的相对效果，而不是投入研发的费用有多少。Lu和Comanor的研究提出老药与新药的平均中位数价格比值的概念，治疗急性病的药物应为2.97，治疗慢性病的药物应为2.29。在其他选择性用药的情况下如果没有增量效果的新药，其价格比应为市场上已有药品的0.94～1.22 倍，也就是说没有太大的明显差别。

5.竞争力

同类药品的种类越多，竞争的程度越剧烈，降价的机会也越多。仿制药对市场的竞争和价格水平影响很大，它们的价格要比原研药品低得多。此外，通用名药的价格还受到经销商数量的影响，经销商越多价格竞争也越激烈。

6.医疗保险和支付方的因素

药品的费用只有一部分是由个人支付的，大部分则由政府、社会保险或私人保险公司共同支付。药品的费用也是由上述两个渠道补偿的。药品的交易价格由药厂和中介机构来谈判，最后由生产企业对购买者提供较大的回扣和补偿，因此，成交的价格远远低于实际报告的价格。药品的自负价格(共付比例)主要是由医疗保险方来制定的，患者对药品的真实价格感受不深。国外的健康组织往往实行3个层次的处方集(three-tiered formularies)：对仿制药采用较低的共付比例，对品牌药同意给予较大的折扣(preferred brand)，即实行中等的共付比例，而对其他品牌药品实行最高的共付比例。对没有医疗保险的患者而言，其对药品价格的弹性是明显的，患者可能要求医生使用便宜的仿制药。

结语

药品是一种特殊的商品，也是一种卫生资源，在保障人民群众健康方面发挥着重要的作用。在供需双方之间，药品的信息是不对称的，消费者是无知的。同时，药品具有利他的外部性(altruistic externalities)，以及不确定的风险和效益，因此，药品不能完全依靠市场规律来进行调节。政府的调控，在药品的生产、销售、流通、使用过程中可以发挥重要作用，以及加强质量的监督工作。