拆解十五五医保规划 6 大信号，看清药企发展方向

本网编辑 2026-08-24

8 月 19 日，国家医保局正式发布《全民医疗保障 "十五五" 规划》，为我国未来五年医保改革擘画完整蓝图。规划共分为三大板块、八章 26 节，确立公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六大发展目标，既是民生保障的顶层设计，也深刻牵动整个医药产业的发展走向。

8 月 19 日，国家医保局正式发布《全民医疗保障 "十五五" 规划》，为我国未来五年医保改革擘画完整蓝图。规划共分为三大板块、八章 26 节，确立公平医保、法治医保、安全医保、数智医保、协同医保、科学医保六大发展目标，既是民生保障的顶层设计，也深刻牵动整个医药产业的发展走向。

从集采规则迭代到创新药价格保护，从商业保险扩容到支付方式深度改革，政策的每一处调整，都在重塑药企、医疗机构的生存逻辑。读懂这份规划释放的核心信号，对医药行业从业者研判未来趋势、调整经营策略至关重要。

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集采扩围 + 反内卷，规则彻底变了

规划明确集采"扩围扩面、规则优化、落地提效"三大方向。

扩围：中药、生物药、医用耗材全面纳入。"一省牵头、全国参与"的联盟采购将全面铺开。

反内卷：坚持"稳临床、保质量、反内卷、防围标"原则。极端低价不再换取市场份额，而是"可中选、不带量、不占名额"。

落地提效：集采药品进基层、进民营医院、进定点药店。同时推进医保与药企直接结算，提高回款效率。

对药企的影响：仿制药企转换为拼成本，保供应的赛道。集采触角伸向每一个终端，过去靠院外渠道高价卖药的模式行不通了。同时，原研药开始回归——第十二批集采已有10个参比制剂中选。

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创新药定价保护，历史性突破

规划首次明确：

“实行新上市药品企业自评制度，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，在一定时期内保持价格相对稳定。”

这意味着什么？

意味着FIC/BIC（首创/同类最佳）创新药上市后，可以在初期享受价格保护，不用立刻被医保谈判压到地板价。这是医保从"单一控费"转向"控费+扶持高价值创新"的分水岭。

对药企的影响：真正做创新的企业，终于有了定价权和利润空间。市场只会奖励真创新，不会奖励伪创新。

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商保扩容，创新药的第二支付通道

规划明确“大力推动商业医疗保险发展”，支持将新技术、新服务、新药品、新器械纳入商保保障。

关键数据：

今年，与基本医保国谈同步进行的“商保创新药目录”已有121个新药通过形式审查。

对药企的影响：高价创新药不再只能靠医保一条腿走路。商保扩容，给了创新药第二条支付通道，打开了价格天花板。

支付方式改革深化，DRG/DIP融合

规划提出“推进DRG和DIP付费融合发展”，启动按病种付费3.0版分组方案。

同时将异地就医住院费用纳入按病种付费范围，推进紧密型县域医共体总额付费并向中医机构倾斜。

对医院的影响：按病种付费将从根本上改变医院和医生的思维逻辑。过去"多开药多赚钱"的模式行不通了，医院必须转向控成本、提效率。

长护险全面覆盖，新赛道开启

规划明确：到2030年，长期护理保险制度覆盖所有统筹地区。

同时促进智能外骨骼等智能化设备在长期照护领域应用。

对行业的影响：长护险是一个全新的支付赛道，将催生护理服务、智能辅具、康复设备等新市场。

省级统筹+数智医保，监管升级

规划要求到2029年基本实现省级统筹，打破地方保护和市场分割。

同时建设全国统一的药品追溯系统，截至2025年6月已累计归集药品追溯码398.85亿条。“买药先验码、卖药必扫码”成为常态。

对行业的影响：全国统一市场加速形成，地方保护主义无处遁形。同时，基金监管进入"算法时代"，欺诈骗保的空间被彻底压缩。

行业总结

十五五医保规划的核心逻辑是：保基本、促创新、反内卷、建体系。

集采降价、价格治理、鼓励创新、支付约束、大数据监管，多重改革环环相扣，共同构建医药行业全新的制度环境。

“十五五” 时期是我国医药医保体系转型升级的关键五年。这份规划既守住医保保基本的底线，也为真正有临床价值的医药创新留出发展空间。

对医药企业来说，政策红利只会留给坚持真创新、重视产品质量、严守合规底线的市场主体。在全新的政策周期之下，读懂政策信号、顺势调整研发与商业化策略，才是穿越行业周期的核心底气。

责任编辑：邵丽竹

审　　核：何发