今年9月以来，湖南省岳阳市引入医保“第三方评审服务”，通过智能医保审核系统和专业人员审查，向部分医院的过度医疗行为“开刀”。

医保支出费用高外行监管内行问题凸显

记者从岳阳市人社局医保处获悉，近年来，岳阳市医保基金运行基本平稳，岳阳市医保参保人员156万多人，近五年累计征缴医保基金51亿多元。然而，岳阳医保支出费用高、住院率高、大额检查费用高的问题也较为严峻。

岳阳市人社局医保处处长易惠军说，目前，岳阳市直参保人员在定点医院住院率较高，达到了24%，且患者次均费用增长较快，其中伽马刀、心脏支架等大额医疗费用支出高，而个别医疗机构违规套取医保基金，一些医院滥用药、过度医疗等问题严重，导致医保基金日渐“吃紧”。

易惠军告诉记者，由于医保部门真正懂医的工作人员并不多，工作人员只能根据人工抽查、到医院巡视等方式，来检查医院是否存在挂床骗保等问题，监管缺位的问题比较明显。

为了改变 “外行监管内行”的尴尬局面，2015年9月，岳阳市医保第三方支付评审服务中心正式挂牌运行，中心由广州中公网医疗信息科技有限公司设立，以政府全权委托服务的形式，独立进行医保基金审核评价及参保人服务等工作。

地方医保创新引入“第三方支付评审服务”

近日，记者在岳阳市医保第三方支付评审服务中心看到，打开智能医保评审系统，可以调出岳阳市任何一家医保定点医院的医生所开的处方，也可以搜到所有就诊病人在医院的诊疗信息及医疗费用信息。

据中公网医疗信息科技有限公司负责人孙迪草介绍，第三方支付评审中心系统上线改变了原来简单粗放的审核方式，审核系统会对数万份单据进行自动审核，查出5%到8%的医疗机构违规单据，对有争议的单据中心将进行人工审核。目前，中心有30多名具备医学、药学、计算机学等专业知识的工作人员。孙迪草说，工作人员利用智能医保审核系统进行检查，通过大数据技术手段，对每一笔医保费用进行审核，对确认的违规医保报销款，认真查找原因，及时纠正，核减医保基金不合理支出。

据岳阳医保第三方支付评审中心工作人员介绍，在审核过程中，发现过度医疗的情况比较普遍，比如，77岁的患者赵先生患有肺气肿，他今年7月25日到10月13日之间在岳阳市一家三级医院住院，共发生医疗费用(包括医药费)22万多元，其中医保金额报销16万多元，通过智能医保审核系统审核发现，赵先生有6万多元的费用都是浪费在过度医疗上，医院给赵先生重复用药、违反限定适应证给患者用药的问题严重。

岳阳市一位三甲医院的医生告诉记者，目前，岳阳市医保定点医院均安装了智能医保审核系统，医生开处方的数据、病人诊疗信息及住院费用实时上传到评审服务中心的总系统，医生的诊疗行为处于“实时监控”中，让医院和医生受到了约束。

智能控费向过度医疗“开刀”

岳阳市一人民医院副院长张建安说，目前，医保“第三方评审服务”接口已经接入医院，并且落实到了每个科室，启动“第三方评审服务”将有利于减少医保不合理开支，把有限的医疗资源切实用于病人治病上来。

易惠军告诉记者：“岳阳市引进第三方评审服务，通过建设智能审核系统，依据专业的系统与人员对医生的医疗行为进行评审，改变以前医保部门外行监管内行的问题，使医保基金支出更加科学、规范。智能审核系统运行期间，查出违规用药、过度检查、重复用药等问题，为医保基金减少支出2400多万元，减少了医院过度医疗的问题，让医疗费用合理下降，减轻了病人的负担。”

据介绍，如果定点医院和医生对于医保第三方评审服务的审核情况及扣费情况有意见，可以提出申诉，医保部门将及时和医院及医生沟通，尽快反馈，确保医保、医疗、医药三方的沟通配合。

清华大学公共管理学院教授杨燕绥认为，以前，医保部门对医保基金主要是“总额控费”的管理思维，而缺少对医生诊疗行为的监管，医保监管一直存在“外行监管内行”的问题。岳阳市引进医保第三方评审服务，解决了医保部门与医生之间信息不对称的问题，帮助医保部门对医生工作行为做出评估，让参保人的每一分钱都能花得合理。

据悉，岳阳医保第三方支付评审服务中心还将建设参保人健康档案，开展就诊指引、医疗质量评价、健康管理等服务，辅助医疗机构提升管理水平，为参保人提供医保及健康关怀服务。在强化医保支付监控的同时，为分级诊疗提供科学依据，从而推动三医(医保、医药、医疗)联动和医疗资源的合理配置。

一些医生表示，短期来看，第三方评审服务在应用时会为医务人员的诊疗行为有所限制，有些医生可能一开始会不太适应，但从长远来看，可以起到规范医生的诊疗行为的作用，让医保付给医院的钱，科学、规范地用于病人身上。