未来基层医疗卫生机构真正的用药结构或为“基药+非基药(+低价药)”，即使排除非基药与低价药的部分重合，用药数量仍是明降暗升。

在基本药物制度下，除基本药物目录外，还有地方增补目录、低价药目录、非基本药物目录、基本用药目录等一揽子目录存在，并与基本药物目录藕断丝连，可谓是“目录满天飞”。

决策者制定公布目录的初衷想必是正向的，逻辑也是清晰的，甚至方案也是健全的，但是实践环节却事与愿违，目录越是下沉，执行者的困惑越是递增。

叫停增补的“谎言”

伴随新医改应运而生的基药制度，长期以“国家版+地方增补版”的形式存在，但这一状况将因着《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》(下称《意见》)的颁布而成为过去时。卫计委下发的《意见》强调“不鼓励新的增补”，依照“法不溯及既往”的原则，已成型并公布的地方增补目录仍将被认可，大多数迟到的目录却将胎死腹中。

关于叫停增补的原因，官方口径是历史增补的品种重合度过低，地方的随意性太强;实际上，更深层次的原因在于打击地方保护主义及权力寻租行为。广东多名医疗卫生系统官员相继落马、多家企业涉及其中，正成为地方增补“封杀令”发布的导火索。

叫停增补是否会令基层医疗机构面临的“用药不足”境况雪上加霜，又是否与业内专家提出的“基本药物不应设立‘天花板’”的论断相违背?《意见》本身就已给出了答案。

《意见》同时明示，今后基层医疗卫生机构，除基本药物外，还可配备使用一定数量或比例的非基本药物，非基本药物应从医保或新农合药品报销目录中选取。这一规定打破了基层医疗机构“只能配备使用基本药物”的局限，在一定程度上中和了叫停增补的现实影响。事实上，“基药+非基药”的组合早已是地方实践的重要方向，《意见》只是从国家层面上赋予了其合法性。

《意见》出台后，安徽、浙江、山东、上海等相继公布了非基本药物的配备比例，多控制在20%～30%。入选的非基本药物，一则需要通过省级平台集中采购、集中支付;一则需要执行零差率销售，与基本药物的显性特征完全吻合。从某种意义上讲，《意见》对“以非基药名义进行基药增补”开了绿灯，仅是对“允许”增补的空间进行了压缩。

关上了一扇门，同时打开了一扇窗，“上帝”不过是通过《意见》玩了一场文字游戏。无独有偶，“低价药目录”也只是为基药增补涂上了一层保护色而已。

卫计委发布的《关于做好常用低价药品采购管理工作的通知》明确，对低价药实行分类采购，“政府办基层医疗卫生机构使用的常用低价药品，由省级药品采购机构汇总药品采购需求，实行集中采购、受基层委托签订购销合同、集中支付货款”。这一规定与基本药物的制度要求保持了高度一致，事实授予了低价药“被增补”的资质。

可以想见，未来基层医疗卫生机构真正的用药结构为“基药+非基药(+低价药)”，即使排除非基药与低价药的部分重合，用药数量实际仍是明降暗升。

延伸触角的障碍

国家对基本药物“目录增补”采取韬晦策略，对基本药物应用范围的扩大却旗帜鲜明;尽管未曾见到明确的时间表，但“属地”延展的经纬线早已划定。

一是逐渐扩大二三级医院使用基本药物的比例，并以此作为医院综合考评的重要指标，而初衷在于完善基层医疗卫生机构与上级单位的衔接。

二是将非政府办基层医疗卫生机构纳入基本药物的应用网络。各地已纷纷出台针对该医疗主体的具体实施细则，且大限大都定在2017年，想必是有“国家意志”的指使。

我国基本药物制度虽被诟病“变异”，但施行5年来带给医疗相对方的实惠有目共睹，从这个角度讲，基本药物做横向或纵向的延伸是符合主流诉求的。只是支持基本药物制度设计初衷实现的基础工作仍未完善，将趋势演变为现实的障碍仍然不少。

首先，如何保证“零差率销售”的可持续性。基本药物零差率的题中之义，一方面，政府与患者共同承担基本药物的购买成本，目前的分配结构为“医保报销+患者自费”，随报销比例向100%(基本药物免费，部分省市已在试点)的趋近，政府的财政负担愈发沉甸;另一方面，政府给付财政支出补偿药品差价以保证医疗机构的积极性。

从实践来看，多渠道补偿的政府压力已经从国家层面分解至地方层面，地方财政水平成为基本药物制度执行程度的决定因素，而基层医疗卫生机构的建设水平则成为重要的检验标准。基本药物覆盖范围的扩大，是否会冲破政府财政的承受极限呢?

尤其值得关注的是，政府对非政府办基层医疗卫生机构的补偿机制是延续抑或革新，部分省市已经传出由社会药店承接基层医疗机构药房的风声，共同的营利属性决定，在补偿机制问题上可互为参照。

其次，关于使用比例的细节问题尚未明确。从两个角度看，一是支付比例的基值，是金额，是数量，还是品种，这落实在最终的结果上将有迥然的差异，而在实现路径上也会出现巨大区隔;二是基本药物的计量标准，是以通用名计，还是以“商品名”(即指定商品)计，将使得医疗机构完成相关任务的难度出现区别。

“基本用药”的假命题

在基本药物制度的地方实践中，安徽模式最为引人关注。安徽省医改办于5月份印发《2014年公立医疗机构基本用药集中招标采购实施方案》，摒弃“基本药物”概念，而援引“基本用药”一说，在全省公立医院范围内施行“在‘基本用药’基础上配备使用一定比例的非‘基本用药’”。

“基本用药”限制了医疗主体的“自由裁量权”，前置性地解决了一揽子问题，但新疾也随之而生：

第一，基本用药目录与基本药物目录的品种数对比为1118：520，是在后者大幅增补的基础上形成的，试图通过用药选择空间的扩大实现患者的分流，具有逻辑上的根本错误。

对于基本药物，站在医疗机构的立场，基本药物=基本药物，看到的是基本药物的商品属性;但居于医疗相对方的视角，基本药物=基本医疗，注重的是基本药物的医疗属性。患者扎堆大医院固然有用药不便的因素，但更主要的原因在于医疗信息的不对等以及医疗水平与医疗层级的同步性。

举个简单的例子，社会药店内开办诊所大都可以做到“顾客盈门”，原因在于坐堂医生的知名度，而基层医疗卫生机构的问题正在于此，从药物角度出发只是“治标不治本”，难以解决根本问题。

第二，基本用药目录看似兼顾了公平性和可及性，双向转诊的路径得以疏通，但“配备使用”中的“使用”环节决定，医疗机构仍旧会依照“层级性”对庞大的目录进行细分，造成事实上的用药“不一致性”。

从客观上讲，各层级医疗机构、各专科性医疗机构接触的患者结构不尽相同，那么所匹配的用药结构亦有所不同。日前多家医疗机构取消简易门诊(“开药门诊”)，正是业务的客观需求使然。

从主观上讲，各医疗机构及医务人员在用药上具有一定的偏好性，这是由多重原因造成的，决非一纸目录能够杜绝。从既往实践看，关联基本药物目录与低价药目录，低价药目录收集的533个品种有280种与基本药物目录重合，低价药目录的初衷在于防止短缺药的消失，表明基本药物目录中有部分药品是因主动或被动的原因而被束之高阁的;反之，关联基本药物目录与过度重复药品目录，国家食药监管总局公布的目录中，无论是在市品种还是在注册品种，都与基本药物目录产生交集，而交集正代表着市场的热点。简言之，药品生产企业的动向是由“求供关系”决定的，“求”正指向医疗机构及医务人员的个体行为。

基本用药目录完成了“基药+非基药+低价药”的整合，但理论与实践的距离决定，它在某种意义上仅是在医改探索及基本药物制度实践中徒增了一个目录名称而已。