北京昨日出台《关于继续深化医药卫生体制改革的若干意见》(参看昨天推送的关于北京医改的报道)，与金字塔型分级医疗体系改革、医疗行业人事薪酬制度改革相伴随的，还有价格、医疗保障体系等补偿机制改革以及监督治理体制改革。

这其中，最值得医药人士关注的是医保谈判定价方式，或将挑战现行的药品招标制度。过去药品定价权，除了发改委制定的最高零售价外，就是由卫生主管部门负责的各省市的药品集中采购。最高零售价是药品的一个天花板价格，具有指导意义而无结算功能。真正在发挥药品交易中发挥作用的是由招标产生的中标价格。

然而，这其中，负责为政府定价品种(医保)埋单的人社部门、以及药品使用单位--医疗机构却被排斥在药品定价权限之外。前者顶多具备医保的报销审核功能，而后者，则被动接受药品及其价格。

北京市的医改，将赋予更多话语权给医保部门和医疗机构，参与到药品定价的过程中。而如果这一方式得以落实和推行，那么我的问题来了，医保和卫生部门哪家强?药品招标制度何去何从?

从近年来的医保管理和药品定价的政策研究推演来看，以上问题绝非无关痛痒。从卫计委和人社部争夺三保合一管理权的前前后后来看，无论谁家获得了管理权，医保控费是基调。而其实现的可能方式之一就是以医保基金规模量入为出，来编制报销预算，并强化医保审核。而审核的范围已经从医疗机构下沉到医生的处方，并制定了详细的监管机制。

既然审核机制已经这么严苛，掌握医保支付权限的部门并不会停止改革的脚步，下一步，必然是介入或干预药价形成，与药品供应商谈判确定药价，则成为了应有之选。几年前，北京就实行了医保预付制改革，当时很多人说难难难不可能，现在不是也基本覆盖了全市范围?

药品招标实施了十多年，是到了改革的时候，医保部门和医疗机构走上前台，现有的药品销售模式也会遭遇很大挑战。在医保处方的严厉审核下，医生用处方换取利益的冲动必然会遭到遏制;而固有的药价形成方式已经变化，药品利润空间势必会被大幅压缩，临床销售靠拼费用的方式估计再难以为继。

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附：北京医改将实行医保谈判定价 或将减少看病支出

来源：京华时报

记者：陈荞、张然

补偿机制改革:过度用药等问题将遏制

此次发布的《意见》提出，将加快理顺医药价格体系，破除以药补医，切实提高医疗质量与安全，合理减轻患者就医负担。

据了解，现行体制下，以药养医的情况非常普遍，开出更多的药品可让医生、医院有更多的收益，而补偿机制改革则可以从机制上改变以药养医的局面。

市发改委委员、市医改办主任韩晓芳介绍，政府对公立医疗机构的投入虽然增长较快，但主要是以“养机构养人”等直接投入的方式，尚未形成购买服务的长效机制，资金投入效率有待提高。另外有些政府办医疗机构快速扩张，导致财政“保基本”的投入责任边界不清晰与“保不住”的现象并存。

另一方面，医保资金供给的有限性和需求过快增长的矛盾日益突出，基金的管理水平和使用效率有待提升，也存在一些使用方面的浪费和漏洞。韩晓芳说，北京市医保基金使用效率不高，医疗机构不规范的诊疗行为，包括大处方、过度检查等“吃掉”了大量医保基金，造成医保基金紧张。

医疗服务实行医保谈判定价

所谓医保谈判定价，其核心是政府依靠医保的基金规模，与医疗机构或药企谈判，通过类似团购的方式来减少医保资金的支出，实现看病或药品价格的直接或变相降低，老百姓也能从中受益。

韩晓芳说，要发挥医保规模效应，建立医保支付价格谈判和采购机制，“通过医保的规模谈判能力，挤出价格水分，使价格回归到合理水平。这在国际上也是非常成功的经验”。

她说，“但如果要进入定点医疗，民办医疗机构就必须遵循我们的医保谈判价格。”

按照《意见》，对于医疗机构的定价，还将实行分类管理。具体来说，公立医疗机构基本医疗服务价格由政府管理;非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节;医保定点非公立医疗机构为参保人提供基本医疗服务具体付费方式和标准，通过医保谈判定价的方式确定。

监督机制改革:取消公立医院行政级别

在监督治理体制方面，《意见》也提出，逐步推进医疗机构去行政化，取消公立医院行政级别，落实公立医院独立法人地位，探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，健全公立医院监管机制。

韩晓芳介绍，管办分开这几年北京一直在推进，“不过，作为一个新生事物，去行政化方面还需要继续探索”。

在公立医院的管理方面，《意见》同时提出，要建立职业管理人制度，实行职业院长聘用制和任期目标责任制。同时，继续探索完善政府办医疗机构管理制度改革，明确划分政府作为出资人举办医疗机构的职能与行业监管的职能。推动政府办医疗机构实行全面预算管理、绩效考核，完善以公益性为核心的绩效考核制度，实行院长年薪制，健全公益性激励约束机制。

分析

1、从“保供方”转向“补需方”

中国医院协会副秘书长庄一强指出，根据医改方案，从“保供方”转向“补需方”意味着政府从向医疗服务机构投入转向为建立医疗保障体系埋单。这会提高医疗机构的工作效率，使其充分竞争。通过市场化竞争的方式来提高机构自身运行效率和降低服务价格。与谈判机制相连，未来谁干得好，医保就报销得多。避免出现干多干少一个样，没有动力提高服务质量和水平的问题。

2、医保谈判定价赋予医院话语权

方案中价格改革部门提及按病种定价、打包定价、医保谈判定价等新型医药价格管理方式，提出要建立有利于促进规范医疗行为、提高服务质量的价格机制。庄一强指出，医保谈判定价的探索将赋予医院更多的话语权。在谈判中，医院可以将物价上涨、病人数量增多、病人严重程度等内容纳入谈判中，争取更多的医保。总量谈判完成后，医疗机构自己去分解。“目前的情况是医保说了算，医保说给多少就多少，医院的具体情况考虑得少”。

3、让院长更关注服务和市场

对于取消公立医院行政级别，庄一强说：“这绝对是好事，我举双手赞成，但最好不要说说而已。”庄一强指出，正因为公立医院行政级别，导致多点执业无法实现，医生无法流动。改革中的相当一部分矛盾都是因为行政级别导致的。所以这项医改方案内容抓住了关键的问题。医生可以不再被人事制度所捆绑，院长不再顶着乌纱帽，医院可以更关注于服务和市场。