自2009年以来，我国医疗费用增长不但没有得到合理控制，反而增速更快。

根据卫生统计年鉴对医院门诊和住院费用的统计，从新一轮医改方案实行以来，我国医疗总费用按人均计算5年内几乎翻了一番(2009年为784元;2013年为1467元)，平均年增长率为17%。

虽然政府大幅度增加了对新农合和城镇居民医疗保险的投入，但医疗费用的高速增长抵消了政府投入的效果。新农合在2009年～2013年之间人均保费支出增长了252元，是2009年的2.27倍，可是同期人均医疗费用增长了625元，相当于新农合5年人均支出增长了2.5倍，也就是说医疗费用的增长大大超出了新农合保费支出的增长。

而医疗费用增长对城镇职工医保人群的影响则完全由医保承担。该人群人均医疗费用从2009年～2013年增长了755元，而同期城镇职工医保人均保费支出增长了849元。

由于城镇居民医保与新农合保障水平近似，由此我们可以得出一个结论：从2009年新一轮医改实施以来，对于占人口近80%的新农合或城镇居民医疗保险的人群，个人承担了2/3的医疗费用增长，医保承担了1/3，难怪大多数居民感觉到医疗费用越来越贵。

费用增长过快 内因外因兼有

内因——把私人企业经营的“自负盈亏”激励机制用在了公立医院。政府把办医院的财务责任完全交给了院长，职工薪酬和医院发展取决于医院经济效益，效益好的医院自留，效益差的政府不会让医院倒闭，但也没有客观补助标准，政府财政不对医院职工的收入水平负责，医院的净收入(收入减支出)是职工薪酬和医院发展的主要资金来源。

这种办医方式的基本思路是希望通过结余自留的机制鼓励医院提高运营效率。但是，我们忽略了医疗服务资源配置效率中生产效率、治疗效率和健康效率3个层次的内涵差异和社会意义。

对于公立医院，除了生产效率外，还要关注治疗效率。生产效率的目标是以最低成本提供每一项服务;治疗效率的目标是以最低成本治疗每一个疾病。医院只有同时关注这两个效率，医疗费用才能合理控制。但是“自负盈亏”的激励机制仅仅刺激生产效率，对治疗效率反而起反作用，因为用最低成本治疗疾病同净收入最大化的诊疗方案相互矛盾。

外因——公立医院改革政策不治本也不配套。公立医院改革没有从解决“自负盈亏”的运营机制着手，而是以解决以药补医为切入点，试图通过挤掉所有服务项目的盈利空间来改变逐利行为，降低费用增长。同时也希望通过提高人工服务价格，解决价格扭曲问题来改变医院诊疗行为。但是这两项改革措施并不能引导医院用最低成本治疗疾病(提高治疗效率)，原因在于：

第一，在“自负盈亏”机制不变的情况下，挤压盈利空间会导致费用上升更快。挤掉医院盈利空间的政策是多头的，但人工服务价格调整没有同时跟上。

医改政策除了药品加成下调外，还有医保按病种付费、总额控制、次均医疗费用控制、基本药物优先使用等政策，目的是减少医院盈利空间。

可是人工服务价格调整在多数地区都不到位，也没有同步进行。在“自负盈亏”的运营机制下，医院必须保证职工薪酬的稳定增长，当盈利空间被挤压后，医院不得不从两个方面进行调整：一是提高生产效率，增加人均工作量;二是调整结构，增加“含金量”高的服务。

但是靠增加人均工作量降低医疗成本是有极限的，人均工作量不断增加使医生劳累不堪，医疗质量下降，医患矛盾激化。而增加“含金量”高的服务再次提升了治疗费用。

第二，在“自负盈亏”机制不变的情况下，调整价格也不解决问题。即使是所有药品材料，检查检验，和医院运营都按照成本收费，只要“自负盈亏”机制不变，医院仍会忽略治疗效率，或以低于平均值成本的方式使用人工和药品材料，或以低风险高成本的方式组织诊疗方案来追求净收入的最大，因为每一位院长都希望把自己的医院做大做强，都会以各种方式提高医院的经济效益，其结果还是推动医疗费用持续上升。

第三，由于医疗服务的复杂性，医院调整诊疗手段的余地总是存在，以治表的方式控制医疗费用很难成功。

笔者曾研究了2007年药品加成严格限制在15%的政策对十几家大型三甲综合医院的影响。研究结果显示，政策实施前一年，各医院药品加成在30%左右，药品差价收入在政策实施当年锐减22%，相当于人员支出的20%被蒸发了，医院普遍亏损。

但是，在加成率保持在15%的情况下，药品加成收入在第2年开始回升，第3年就超过了原先在30%加成率时带来的净收入。药品加成的增量一部分来自于门诊量和住院人数的上升(提高人均门急诊次数和床位周转率增加运营效率)，另外一部分则来自于 “调结构”(增加手术等住院患者比例)、增加检查检验、增加高价药品使用等诊疗方式。3年之后，医院转亏为盈。

控制费用提高效率是首要目标

在我国经济增长下行的新趋势下，近几年医疗费用的增长已经严重超出了群众、企业和政府的承受力，控制医疗费用提高治疗效率应该是公立医院管理的首要目标，改革可以从3个方面入手。

首先，公立医院要彻底放弃院长负责下的“自负盈亏”运营机制，实行规划、预算和绩效管理，政府要承担起办医院的财务责任，不能让医院自己去 “挣钱”发展和生存。基本原则就是按照医院提供的服务量，保证运营所需要的经费。而医院，特别是我国大城市的大型医院也要放弃多挣多得的理念。只有在这种机制下，我们才能要求医院按照社会的目标提供医疗服务。

其次，办医单位要实行院长绩效考核制，考核指标要包括生产和治疗两个效率。在院长绩效考核的同时也要改变医院内部院、科两级的分配方案，要放弃过去与经济效益挂钩的模式。专科之间，医生、医技和护士等岗位之间的薪酬差异应该尊重劳动力市场的规律和工作绩效，而不是创收能力。

第三，医保部门要改变管理目标，从费用控制转换到为患者购买成本效益好的医疗服务。人社部应该建立国家诊疗手段和药品使用评估中心，为全国医保部门提供指导意见。

各地医保部门要以成本效益为原则，对医疗服务的诊疗手段进行有效管理，以当地经济水平为参考制定合理的报销项目和药品目录，为患者购买性价比好的服务，努力排除过度诊疗手段。对医保部门要实行绩效考核制度，要把上述目标纳入绩效考核指标体系。

第四，公立医疗系统要以最低成本提供疗效很好、但价格昂贵又没有类似替代品的诊疗手段和药品。我国目前的经济水平还难以承担世界先进诊疗手段和新药品的高昂费用，但是能够让危重症患者得到最好的治疗是社会的期望。

此外，近年来我国大型公立医院的检查检验设备和药品材料使用都已达到了发达国家的水平，而这些设备和药品的应用也同时在需方(患者)形成了治疗习惯。改革不能倒退，公立医院要承担起以最低成本提供先进诊疗手段和新药品的责任，政府要通过各种手段把每一个环节的成本降下来。

公立医院也要积极展开科学研究，让成本效益好的先进诊疗手段和药品尽快国产化，以降低使用成本。

科学和客观地进行控费改革

医药卫生体制改革的成功要有政治决心，但同时也需要科学和客观的态度，有3个方面值得关注。

一是管理体制转换需要学习培训和基础设施建设。从“自负盈亏”转向预算和绩效管理时，政府办医部门和医院管理部门都要学习预算的制定与监督管理、绩效指标体系的制定与考核奖惩方法，同时要建立配套的数据采集和核算体系。二是改变诊疗方案不仅是医生的问题，也包括患者的习惯。

美国佛罗里达州老年医疗保险人均费用几十年一直是明尼苏达州的2倍左右，这种现象很难讲是医生诱导还是患者就医文化的差异。对于我们目前已经形成的就医习惯，要研究内因，以疏导为主。三是要强调政府执行力。

我们很多规章制度都具备，问题是不落实。因此，要建立落实改革政策的问责机制，要把政策实施中有决策权力的各个部门都纳入绩效考核之中，包括对办医部门在医院规划、预算管理、院长绩效考核等方面的成效，对医保部门为患者购买服务的成效，对财政、价格等部门政策制定中应该承担的责任是否履行等都应该有问责机制。

我们的公立医院是在一个不好的运营机制下偏离了社会公共目标，政府各个相关部门对这样一个机制是要负责任的。在改革中曾经培养了一批能在市场上博弈的“企业家院长”，今后则需要一批以社会责任为首要目标的管理英才。(作者系国务院医改咨询专家委员会委员、上海财经大学公共经济与管理学院教授)