这几年，分级诊疗似乎走进了“胡同”，各地的探索并不理想。其中，被寄予厚望的远程医疗试点也面临诸多难题，国家层面寻求破局亮出态度：国家发改委、国家卫计委近日研究决定，同意宁夏、贵州、西藏三省区分别与解放军总医院，内蒙古自治区与北京协和医院，云南省与中日友好医院合作开展远程医疗政策的试点工作。记者注意到通知还鼓励，有条件的地方选择具有丰富远程医疗实施和运营经验的第三方专业服务机构，研究建立基于第三方的市场化远程医疗服务模式、运营机制和管理机制。有条件的地区还可以研究将远程医疗费用纳入医保和新农合报销范围。注意，这一次国家发改委也成为发文单位。

一个月前，多部委还联合公布了《关于组织开展面向养老机构的远程医疗政策试点工作的通知》，决定在三省市开展远程医疗与养老机构的对接。不难看出，远程医疗在局部地区将全线开花。当然，这能否解决国内资源紧张的公立医院内部所发生的问题还有待观察。

重在“补”短板 开展远程医疗服务主要包括远程视频会诊、病理诊断、影像诊断、手术示教指导、远程咨询和远程教学等内容。作为试点单位，解放军总医院院长范利坦言，“这是我国医疗事业发展的必然趋势。大医院医生有限，医生培养又需要时间，造成优质医疗资源短缺。像301医院和900多家医院开展远程医疗，通过远程会诊，医生对病人的疾病进行诊断，病人也避免了交通拥挤和时间浪费。

但范利同时指出，“其弊病是医生诊断要进行‘视触叩听’，因为很多疾病如小淋巴结通过摸就可发现，有些医生用大型的仪器检查替代了最初的检查，医生的基本功丢失;有的医生听诊器不会用，咳嗽发烧就拍片，医生不去听，不去摸，很耽误最初的治疗。大医院可提供咨询服务和就医参考，但真正确诊需要当地医院确诊。”

这就是现实。其实，迫于国内优质医疗资源的紧缺和互联技术的快速发展，发展远程医疗是大势。“不过，我认为，短期来讲远程医疗更多的作用在咨询和教学。”对此，行业专家刘牧樵表示，“重在帮助试点地区开展临床教学和继续教育、健康教育等服务，提高其医疗救治能力和协作服务水平。”

对比一个月前，卫计委对探索网络医院的态度，嗅觉灵敏的人会发现，当前远程医疗试点的末梢端不在个人，而是机构。采访中，记者也了解到一些国际经验：目前超过一半的美国医院也在采用远程技术来提供临床服务。目前大约有200个远程医疗网络服务于3500家医疗机构。Mercy医疗系统投资5000万美元着手兴建一所虚拟护理中心，通过视频健康诊疗扩展至包括初级护理医师。他们认为，“改善病人获取医疗护理的方式和结果，可减少病人再入院几率及花销。”

这正是需要对远程医疗认识清楚的地方。国家的意图在可控性强的机构对机构的远程医疗，对于机构对个人的运营模式心存顾虑。中国医院协会副秘书长庄一强告诉记者，“医疗机构及医生之间的远程医疗不是大医院直接去决定诊断及治疗的方案，而是帮助基层医院实现快速、可靠的交互式会诊。”

基层医院医生张兆雄更是直言，这几年国家对基层给予大力扶持，医院引入CT等大设备后医生不会读片。远程会诊的开展，很多基层医生也能自己写报告，仅将疑难病例上传。据悉，北京天坛医院开展远程医疗日均会诊量达150～200例左右。国家加强与偏远地区联网补基层短板仍任重道远。

系统对接需创新 中国的医疗体系面临多项亟待解决的问题，为何国家层面以高规格为远程医疗出台激励政策?或许，分级诊疗难以推进最大阻力莫过于当前医疗资源的严重失衡。然而，试点能否成功并得到推广，看点在远程医疗服务能否与其他保障体系融合形成合力。

为此，亟待解决的首个问题就是远程医疗服务费用如何纳入医保体系结算。“这是将患者留在基层的‘吸铁石’。新政鼓励有条件的地区将其纳入医保支付范围，并引入第三方以推动、制定远程医疗行业的标准与指导性规范。”张兆雄坦言，美国大约有20个州要求商业保险公司支付远程诊治费用。但国内‘三保合一’难产，各地保障水平各异，这是试点工作面临的首考，其背后需要打破的则是利益网。

此外，第二个关键点在于责权界定的问题。如医疗服务的过失怎么认定?发生医疗纠纷后管辖地如何确定?患者既选择远程医疗服务，又在当地医院就诊，其责任如何分配等。“怎么界定责权是试点执行的基础。如远程医疗需要经验丰富的临床医生，但他们往往临床任务繁重。况且，一项新技术在临床的应用如果不掌控好，可能造成严重后果。”专家称，要解决实际问题就涉及到操作规范性的配套政策。

再者，医师不能在执业地点以外的互联网和移动客户端提供诊疗服务也是需要面临的法律难题，包括没有经过医师的亲自诊查不能做出处理决定等。然而，各地远程医疗建设仍在如火如荼地进行，华为智真远程医疗解决方案在河南构建了一套覆盖全省118个县的远程医疗平台;重庆亚德科技目前已完成线下近180家三甲医院的HIS接口调试等。

“远程医疗的发展不单要靠行业、靠技术，更需要政府的大力支持与监管。尤其是在强调法治的大背景下，医疗触网也是需要在法律层面给予保障。”庄一强直言。