有人说，2014年是“医改徘徊年”，好比登山已过了初时的兴奋，感到了疲劳，进入了爬坡上坎的艰难阶段。成绩不菲、前路艰辛，2015年，医改要越过哪些山丘?

“战时状态”揪心

在一些国人印象中，门诊医生，似乎正在成为最缺乏耐心的职业。

一名患者如是自述：花4小时排队挂号，40分钟交费、拿药、约检查，而看病问诊只有4分钟。医生用各种方式提醒他，尽快腾出板凳。

这在大医院中几成常态，让不少患者感到辛酸。一项由新华社联合《医学界》杂志、丁香园网站发起的医改调查中，上万人涌入倾诉，每两名患者里就有一人表示“希望更多地获得尊重，医生更耐心”。

“不是不想尊重病人，很多时候是没有时间、没有条件表达尊重。”在北京一家知名医院，医生谭杰忧虑地看着门诊部。那里乱如菜市场，每个医生每小时要看近20个人。

一位神经外科医生的家属说，先生周二一早六点离家，值班、手术、学术会议、再手术，到周五晚上八点才回家，自己还时刻担心他的安全，“大医院的医生什么时候能不这么累?”

大城市的一些大医院始终处于“战时状态”，人满为患。查阅《中国卫生统计年鉴》，2005年至2013年，患者看病选择的变化，竟是一个三级医院“反超”二级医院的过程。到三级医院看病的比例从2005年的28.7%涨至2013年的45.3%，并在2012年实现了对二级医院的“反超”;而到一级医院诊疗的则降至6.6%，为2005年以来最低。

被普遍期待的解决办法，是不断推进分级诊疗，并发挥医保报销的杠杆作用，让大家多到基层看病。

国家卫生计生委主任李斌日前表示，2015年将在城市公立医院改革试点地区开展分级诊疗试点，并制定差别化的医保报销政策，以高血压、糖尿病等慢性病和结核病防治为突破口，推动建立基层首诊、双向转诊的模式。

“公立医院”难改

既然大医院服务忙乱、粗糙，为什么人们还要彻夜排队、甚至千里迢迢涌入?

原因无非是技术好、条件好、资源多。大医院和小医院的差距，某种意义上还在增大，如同北京大学法学院教授孙东东前不久所说：“我们的医疗资源现在好的是真好，差得真差。”

这一巨大的差别，直接和投入相关。“小医院的‘吸金’能力远逊，加剧了结构失衡。”上海复旦大学附属中山医院医务处副处长杨震表示。

政府投入大致是两部分，一是投给供方，比如医院;一是投给需方，比如医保。对于供方的投入，不管蛋糕怎么切——按床位、按患者或按医生，都和规模相关，基本是“看锅大锅小撒胡椒面”;而对于患者的投入，也由他们抱着医保卡，纷纷送进大医院。

以2012年为例，财政补贴对各级医院的平均每家投入数值，中央属综合医院为16583.9万元，而县属综合医院几乎是零头——715.9万元。

胡椒面遍洒，既难解基层燃眉之急，又不能缓解大医院的创收冲动。公立医院的人员绩效工资、运行经费都要靠收费，它们运转如同企业，一心赚钱。

后果可想而知。“公立医院长期存在的以药养医、药品价格虚高、药品回扣、大处方大检查的现象，并没有减少，反而增加。”国务院发展研究中心副研究员江宇说。

公立医院何处去，考验着改革者。江宇认为，过去10年，医改在基层取得很大成就，实现了医保全覆盖，就医的可及性和便利性大大提高。但公立医院的改革迟迟难有突破，是下一步要重点攻克的“堡垒”。

“医者足价”尚远

在一些患者质疑的目光对面，医生又是怎样的处境?

“患者掏300块钱给号贩子，买个7元的号，当然愤怒;但医生几乎没什么收益，我们的专业技术长期很廉价。”一名医生对记者说。

以一台阑尾炎手术为例，《中国卫生统计年鉴》显示，2003年时体现医生劳动和技术的手术费为373元，而药费为1038元;2012年手术费1051元，药费2087元，药费始终是大头。

“医生难道赚得还少吗?”有人在网上如是质问。对此，医疗商业保险平台“育果网”CEO马于堃说，高质量的医疗一定是高价值的。如果没有合理定价，价值的规律就会在其他方面展现威力。

“比如用时间成本去换，看专家需要长时间排队;用砸钱换，把2000元砸给票贩子，挂一个专家号;再如拿权换，看专家要通过熟人关系。”马于堃说。

在更多的基层医院，没有灰色收入弥补，医者价值更难以体现。一位知名专家告诉记者，他曾在郊区医院挂职，发现那里大多数医生收入很低，没有其它来源，“就是靠硬撑”。

“现在医改讨论更多的是怎么给医院付费，但再深一步，核心是要解决怎么给医生付费。”中国社科院人口与劳动经济研究所副研究员陈秋霖说，“降药费的前提，是让医者的价值合理回归。”

专家建议，平抑药价的同时，有待适当提高诊疗、护理、床日、手术等真实反映医者劳务的回报，最终形成一个合理的价格体系。

李斌近日表示，2015年将推进四省范围内公立医院综合改革，取消药品加成政策，提高医疗服务价格。

“此外，还应借鉴基层医改的经验，建立新的激励机制，包括竞争上岗的人事制度、医疗卫生机构和医务人员的绩效考核机制等。”陈秋霖说。

“既得利益”掣肘

“2015医改要有所突破，还须强力推进改革，防止既得利益掣肘。”江宇说。

近年来，一些地方的公立医院改革经验备受关注。以福建三明市医改为例，当地取消药品加成，实行医务人员阳光工资，年薪最高一档达25万元。此外，对医院和院长实行绩效考核，并和院长收入挂钩。

“三明医改”降药价效果明显，全市药品费用从2011年约9亿元下降到2013年的5.67亿元。部分药品价格“跳水”，一盒奥美拉唑钠甚至从256元降到7.8元。

利益受损的，则是依靠高定价、高回扣牟利的医药流通企业。一些企业有意绕开三明市场，让部分药品无药可配。在网络上，“三明医改害人”的质疑也不断出现。

“医改难，首先难在利益关系固化。医药流通和使用等诸多环节的利益链不打破，一切改革措施都会被抵消。”江宇说。

他表示，之前基层医改之所以推进顺利、成效显著，和把医改办设在综合性改革部门有直接关系。接下来，必须进一步破除制约改革的体制原因，强力推动改革。

相关专家还表示，反腐的深入和政府职能的转变，也有望成为拉动医改的另两驾马车，让医改更快“越过山丘”。