最近，关于发改委不再制定药品最高零售价，将药品价格交给市场的传闻引起了社会高度关注和广泛讨论。产生这种爆炸性的社会反响，是因为药价虚高被作为看病难、看病贵的罪魁祸首，政府定价带来的寻租行为成为部分官员腐败的根源。

人们很容易联想到最近发改委价格司的部分官员被带走调查是做出这一决定的导火索。而较为正面的解释是，目前绝大多数药品已经形成充分竞争的市场，政府药品招标建立了对质优价廉药品的选择机制，同时加上医保支付价就可以控制医保药品费用的增长。

为此，社会讨论的焦点就放在了研究许久但还没有实行的“医保支付价”，大家在充分发挥自己的想象力进行猜测医保支付价谁来定和如何定，甚至部分人社部门的同志已经信心满满的准备接手制定医保支付价了。因此，有必要泼泼冷水，冷静地把一些医保支付价的基本问题思考清楚，清醒地认识当前药价改革的现实环境。

第一，什么是医保支付价，与医疗保险支付政策有何关系?

医保支付价就是医保基金与医院和药店结算药品费用时的药品零售价格。没错，定义就是如此。然而，一涉及到医保的药品支付政策时，一些专家的观点就让人糊涂了。比如在支付政策的政策主张是“当药品的实际零售价格高于医保支付价时，超出部分由病人自负”。且不去讨论这种政策主张的正确性如何，要讨论的是不是在医保支付价外还有另外一个“实际的市场零售价”?

医保支付价的概念是个舶来品，比如在德国和台湾地区实行的就是医保支付价。我们在引入这个概念时，却没有引入他们的药品支付政策。

比如在台湾，对于所有采取“论量计酬”的病人，医保基金和病人对医院和药店支付费用是采取两个渠道分别支付的，即，病人在购药时，要根据每个处方的药量和医保支付价所计算的医保结算费用的额度，按规定自付一个对应的固定额度的费用;而医保基金则按照医保支付价和药品使用量结算药品费用。

我们可以看到，台湾患者因为用药所支付的费用，并不在医保支付价之内。换句话说，医院或药店对每一个病人的药品收入等于病人自付的固定额度费用加上医保按医保支付价乘以药量所支付的费用。因此，在台湾，对所有药品都只有一个医保支付价，并不存在另外一个市场零售价。

也就不存在按照实际市场零售价医保基金和病人按比例分担的医保政策。当然，也不存在什么政府招标的零售价。这样看来，实行医保支付价，既是一项药品价格政策，同时也是医保支付政策，如果我们要引入医保支付价，就必须对医保支付政策进行调整。

第二，如何引入市场机制确定医保支付价，与政府药品价格管理有何关系?

不破不立，发改委取消对药品的政府定价，走了破除计划经济价格管制的重要一步，为立市场经济的药品价格机制打开了大门，如何建立新的药品价格机制就成为关键。不是简单地一句引入市场机制就可以解决的。

药品市场不是简单的消费者和提供者一对一买卖市场，而是由医保基金和病人共同付费与医药供应者构成的二对一的买卖市场。由于医保基金是药品费用的主要支付者，医保部门面临的重点问题是如何用市场机制建立以医保支付价为核心价格体系和管理规则。

医保部门在以市场机制的药品价格体制中，其获得的仅仅是作为主要支付方的出价权，不是定价权。如果是简单的接手发改委的定价权，那只不过是计划经济的价格管制权从一个部门转移到医保部门，在发改委定价时出的问题在医保部门也依旧会出现。

因此，医保部门必须清醒地认识到自己仅仅是药品零售市场中的一方，在医保支付价格的形成中仅仅拥有议价权，并与具有相同议价权的医院和药品供应商处于同等的市场地位，而不是管制与被管制的关系。

台湾的经验是在于建立与医疗机构和药品销售商之间公平的价格谈判规则，建立能够代表各方利益诉求的组织管理构架，建立民主和平等协商的决策程序，建立符合反映药品价值的药物经济学评价体系和科学方法。

第三，实行医保支付价面临哪些现实困境，与医疗体制大环境有何关系?

目前药品价格的问题，有政府定价机制不科学的原因，而导致药品价格混乱的病根是在于现行医疗服务提供体系的管理制度。对能否形成市场化的医保支付价形成机制以及实施后产生应有的作用，我们不能太乐观。

一是在现行的政府管理体制下，无论是哪个政府部门，都有计划管制的思维惯性和以权力决策代替机制决策的偏好。医保支付价格能否摆脱政府定价的管制型模式，建立起新型的依据市场机制的政府调控价格模式?

二是国有垄断医疗体系下的医生报酬机制没有改革，医生从药品中获利的体制问题没有消除，药品价格的信息仍然会被严重扭曲。如果医生仍然是由政府定工资，而不是在自由执业基础上的市场化工资，在医生使用高价药动机的推动下，仍然存在医保支付价越定越高的可能。

三是政府药品招标仍然存在，招标产生的药品零售价必然与医保支付价产生冲突，使医保支付价实施后的医保支付政策变得不伦不类。

另外，还有一个《价格法》的存在，医保支付价的实施还需要通过完善法律予以保障。

药品价格改革势态箭在弦上，形势逼人始料未及，但价格制度的改革绝不是情绪化的向市场一甩了之，不是简单地用医保支付价从发改委接手价格制定权，也不是定了医保支付价就能够解决药品价格虚高和药品费用不合理使用的问题。