2009年的春天，中国启动新一轮医疗卫生体制改革。国家卫生计生委昨日召开的例行新闻发布会上，其新闻发言人、宣传司司长邓海华表示，医改是世界性难题，经过这几年的工作，新一轮医改取得了重大的阶段性成效，尤其是在医疗保障制度方面，实行了全民医保。

几年来，基本医保、公共卫生服务、基本医疗、基本药物制度的实行或改革成效显着，而作为其中的重点之一，公立医院改革已拉开帷幕。更深层次的公立医院改革仍在观望中，另外，虚高的药价、医保支付体系也亟须改革，这三个层面的改革成为当前的重点。

县医院改革初步成果：卖药不赚钱

公立医院改革一直都被称为“深水区”。“深水区改革，什么叫深水区?是2米以下还是100米以下?这个深水区到底有多深?能否淹死人?谁也不知道，但是1万多所公立医院如何改革体制和机制，如何依靠改革来创造红利将是目前最为重要的事情。”国家卫生计生委一位官员日前对记者说。

公立医院改革早已启动，先行者主要为县级公立医院。

去年，国务院办公厅下发了《关于县级公立医院综合改革的意见》，要求对县级公立医院取消以药补医为关键环节，来推动综合改革。当时选取了18个省市区的311个县，开展试点工作。这些试点从取消以药补医作为切入口，到补偿价格、人事、管理、考评等一系列的改革。与此同时，全国各个省确定的省级公立医院改革联系点，还有37个城市，这些城市重点围绕着体制机制改革做了一些探索。

目前全国有两千多个县及县以上的医疗机构开始了综合改革，取消以药补医机制是其改革的关键环节。有些省份把这种改革已经延伸到地市一级，有些省份是全省县级公立医院全面取消以药补医。

“公立医院的改革如果仅仅是靠某一个单项的措施下去，所起到的效果肯定是有限的。在这个层面上如何进一步推动公立医院的改革向纵深开展，需要我们来共同研究和探讨。”国家卫生计生委体改司司长梁万年在不久前召开的中国卫生论坛上说。

上述国家卫生计生委官员称，医改推进4年之后，将要启动全国医改的督查工作，同时展开对县级医院改革的总结。“对国家确定的第一批县级公立医院综合改革试点工作进行评估，还会启动第二批县级公立医院改革试点工作。”

在经过近一年的县级医院试点改革之后，浙江省卫生厅副厅长马伟杭在中国卫生论坛上表示，卖药不赚钱是县医院改革的初步成果。

去年年底，浙江省县级公立医院全部启动综合改革，实行药品零差率销售，力争2013年扩大到省级医院。这标志着该省县级公立医院综合改革从“局部试点”走向“全面推进”，并向城市公立医院延伸。

马伟杭表示，浙江省县级医院改革后的成效，首先是医院实现了卖药不赚钱，其次是医疗劳务价格得到调整，取消药品加成后的部分，通过医疗劳务价格的提升来弥补，比如手术费用，基本上调整的幅度达到35%左右，护理费用达到50%~100%。最后是医保支付方式改革，主要是通过以总额预付为主的一些综合改革。另外，解决了离退休人员的问题，由县财政来负担。

“但很多问题也在逐步暴露，最主要的问题是，医疗费用控制的压力在不断加大。加大的根本原因是，经济运行的新机制并没有得到充分或者有效的建立。比如说中药饮片不涉及零差率，结果中药饮片使用量就明显增加，也就是病人在原来吃的药基础上又增加了中药饮片。另外药不赚钱了，检查项目就增加了。这些都是医院经济补偿机制没有到位。还有我们县级医院改了，但是市级以上医院没有改，这也是一个问题。”马伟杭说。

公立医院改革是一块硬骨头

梁万年表示，公立医院改革是一块硬骨头，显然这块硬骨头是一定要啃的，在明确单项改革措施上，改革和管理同步开展。但是公立医院的改革，还有很多深层次的问题，因为很多改革的矛盾焦点，在公立医院这一块就会凸显。随着改革的进一步推动，在公立医院改革进程中，很多利益格局需要重新调整。

也恰恰是因为当前的公立医院改革仅仅是局部的单项改革，各级医疗机构医疗服务同质化，医疗资源缺乏整合，未形成有效衔接的联动机制，导致百姓“挂号难、看病难”的问题依然存在。

“将90%的病人留在县域内”，这个目标执行起来并不是那么简单，单纯的硬件升级，无法让县医院承担起这个责任，而县医院的医疗服务能力决定了病人的去留。

要提升县级医院的医疗服务能力，结对帮扶无疑是最快的方式。原卫生部之前虽然一直有相关的对口支援文件下发，但是这种行政性的指令，效果并不理想。

“城市对口资源，我们定的六加X，六个项目是刚性的，X是自选的，所以我们把它当作院长年度目标考核内容，纳入医院等级评审和专家检查，也纳入医改责任状。但往往效果并不是太理想，现在我们希望市级以上医院和县级医院建立一个紧密合作的分院，过去也在做，所谓医联体，有技术的纽带，有管理的纽带，但是我们缺最重要的信息纽带、资金纽带。”马伟杭表示。

县级医院改革之后的市级以上医院改革也将到来。北京市公立医院改革去年5月18日正式启动，选取北京友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院5家大医院分别进行法人治理运行机制试点、医保总额预付试点、医药分开改革试点等，它们将为北京市公立医院改革提供可借鉴的模式和经验。

医保支付制度改革争议中提速

与公立医院改革同步推行的是医保支付制度改革。人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏在中国卫生论坛上表示，将用两年左右时间全面实现总额控制，虽然这个制度还存在很多争议。

按照“十二五”医改规划，一个很核心的医改工作就是医保体系改革，它的核心点除了要稳固保障水平和保障力以外，要努力提高政策范围内的报销比例，缩小实际报销比例和政策范围内报销比例的差距，一个很重要的问题，就是要控制医保政策范围外的一些费用和服务项目。与此同时要强化医疗保险对医院、医疗机构、医务人员的行为监控，要通过信息化等手段，把医保的监管作用从医院逐渐延伸到对医务人员的约束和激励医务人员的行为。

开什么药、做什么检查，完全出自医务人员之手，如何通过医保之手，控制住医疗费用，使得医保制度发挥更大的作用?

本轮医改最大的成果是全民医保体系的建立，95%的覆盖率，在全世界都已经成为一个亮点，而如何让医保更好地护航医改的成果，亦是当前医改的重点。

梁万年表示，要努力推进支付方式改革，现在很多试点城市和地区已经开展了一些支付方式改革，总趋势是医保的支付从后付(及传统按效率付费)，逐步走向预付，按病种、床日、人头等一系列付费方式。同时要开展大病的保障工作，前一段国务办专门发了一个文，新农合和城镇居民医疗保险中拿出一定资金购买大病保险。要逐渐围绕着这些重大疾病，在进一步保障基本医保基础上，实行补充保险，努力缓解因病返贫、因病致贫。

2012年国务院发布的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》中提出要在全国范围内积极推行总额预付等新型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。但是各地医保实施总额预付制度以后，出现了一系列有关医院推诿医保病人的现象。

“目前城镇职工医保管理主要强调医疗保险基金平衡问题，一方面随意扩大报销范围、提高报销比例;另一方面简单地核定‘总额包干限额’，造成医院接收医保病人越多，反而可能要承担更多的医保结算损失。医院则采取应对手段，尽量少收医保病人。二者博弈的结果是患者费用负担不一定减轻，但就医更加困难。” 国家卫生计生委卫生发展研究中心研究员应亚珍对本报表示。

政府投入巨大财力建立的全民医保制度，一定程度上缓解了“看病贵”困境。政府投入到全民医保的费用一直在增加，在国务院印发的《深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排》中，要求城镇居民医保和新农合政府补助标准提高到每人每年280元，城乡居民个人缴费水平相应提高，同时要求城镇居民和新农合政策范围内住院费用支付比例分别提高到70%和75%。

“医保的快速覆盖和保障水平的快速提高已经释放了需求，刺激费用快速上涨，控制医药费用快速上涨近年已经成为重点任务。”北京市卫生局副局长钟东波说。

全民医保的实现和补偿水平的提高，导致了医疗费用和医保资金支出的过快增长，削弱了医保的保障力度。为遏制医保资金支出过快增长势头，稳定医保保障水平，国务院要求采用医保总额预付方式，遏制医保资金的过快增长。

未来医改最大挑战：医保管理体制改革

“医疗资源配置不合理，基层首诊、分级医疗、急慢分治不到位，是我国医疗服务体系最突出的结构性问题，也是看病难和贵的最重要原因之一。但是作为实现这一目标的最重要的需求管理政策工具——医疗保障制度，却不掌握在卫生部门手中，两部门的认识和努力差距甚远。”钟东波表示。

如何通过医保政策来解决当前看病难、看病贵的问题?目前三大医保制度覆盖人群不同，筹资机制和待遇水平也有较大差异。然而，在城镇化、居民迁徙频繁的社会发展大背景下，医保统筹层次低、转移接续困难、重复参保现象突出、医保基金管理成本高等问题，逐步凸显。

今年全国两会上，国务院秘书长马凯作《关于国务院机构改革和职能转变方案的说明》时，就提到三大医保将“由一个部门承担”。3月28日，国务院办公厅发布关于实施《国务院机构改革和职能转变方案》任务分工的通知，又提出要在2013年6月底前，限期完成“整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗的职责”。

多年来，卫生部门不懈建议，希望统筹管理医疗保险和医疗服务，并认为这有助于打破医疗服务信息不对称的“桎梏”，既节约管理成本，又能设计更为科学的医保支付手段，倒逼医疗机构为患者采用更适宜的治疗手段，控制医疗费用。

“关于三保合一的事情至今没有下文。”一位医保专家表示。

时任国务院医改办主任孙志刚曾表示，未来医改最大挑战是医保管理体制改革。

除此之外，中国的药品改革刚刚拉开帷幕，以葛兰素史克事件开头的药品专项整顿也已启动。