昨日(3月6日)，全国人大代表、卫生部部长陈竺在陕西代表团驻地接受记者采访时表示，医改下一步最重要的是建立医联体——即以三级医院为核心，带着几个二级医院，辐射一片社区和乡镇医疗机构，实现城乡医疗统筹。

记者在连续几个月跟踪新医改的过程中获悉，以北京大型公立医院为例，建立医联体恐仍面临一些阻碍。其中包括成立医联体后，大型公立医院与基层医疗机构之间的利益博弈等问题。

倒逼医疗管理机制改革

陈竺在“两会”期间对媒体表示，医改下一步最重要的是让基层医院真正强起来，和大医院上下联动、沟通，最好是一体化的构架，就是“医联体”。

目前，基层医疗机构诊疗量在上升，但大医院上升得更快。若这种情况不能扭转，提高国民健康水平特别是应对慢性病的威胁是不可能做到的。“为此，要大力提倡和扶助全科，大医院要建立全科医学科，动员大医院医生能够‘沉’下去。”陈竺指出。

卫生部副部长马晓伟认为，通过建设医联体推动分级诊疗格局能形成倒逼机制，并促进相关部门完善管理、补偿、运行、监管等配套政策。对这些分散于编制、财政、发改、人事、医保等部门的职能，需要医疗管理部门主动协调相关部门解决，为改革的深化提供政策支持。

就在“两会”前，记者在卫生部的一次内部会议上获悉，根据目前的探索，“医联体”暂时分为松散型的技术协作联盟和紧密型的医疗服务集团两种类型。

卫生部内部人士表示，紧密型“医联体”是指集团内所有公立医院的人、财、物统筹管理，在大型公立医院和二级医院、基层社区卫生服务中心之间形成利益共同体和责任共同体，这样有利于实现优质医疗资源合理流动。“从今年开始，卫生部准备选择若干大中型城市建设医疗联合体，以大型公立医院的技术力量带动基层医疗卫生机构能力提升和共同发展。”

上述内部人士表示，“医联体”或可解决就医者80%集中在大医院的无序就医问题。今后“医联体”模式应是让患者就近享受优质医疗服务的重要途径。但在现有体制等因素影响下，医联体的运行恐面临一些阻碍。

全面推进面临诸多障碍

去年11月，探索成立北京首个医疗联盟的朝阳医院执行院长陈勇曾告诉记者，一直在做双向转诊机制的工作，但未形成规模，或者说没有达成预期的效果，主要是因为没有建立起很好的利益分享机制。

相关人士指出，医疗联盟的尝试多年前就已开始，但其中牵涉到太多的利益，因此很难深入。目前医改已进入到攻坚克难的阶段，大医院改革已经入手，接下来的基层医疗服务单位改革才是难点。

陈竺在“两会”上直言，建设“医联体”涉及两个问题:一是人事制度，如果大家还认为只有专科医生是一流的，三流的人才去做全科，那就无法调动积极性;二是医保，如果医保能按基层、二级、三级医院这样一个总包体系去报销，自然会促进医疗资源的下沉。

“医联体”的推进在药品价格上也面临一定的阻力。记者从朝阳医院获悉，医疗联盟在推进之初，面临的较大难题是:朝阳医院已有1400余种药品实施零差率，而社区卫生服务中心的零差率药品种类仅为519种，如果患者转诊到二级医院、社区医院进行治疗，药费支出会增加。

为解决上述问题，北京市人社局曾承诺，社区药品零差率目录有望进一步扩大，常见病、多发病、慢性病这三类药品将会扩容。更重要的是，今后纳入联盟的所有医疗机构都有望与朝阳医院这样的A类定点医院一样，不受定点限制，医疗费用可以纳入医保报销。

不过，记者昨日从朝阳医院提供的一份内部会议发言稿获悉，截至3月5日，由北京朝阳医院、武警北京市总队医院、朝阳区第二医院、朝阳区中医院以及高碑店、三里屯、团结湖和八里庄等多个社区卫生服务中心组成的医疗联盟，在推进过程中依旧困难重重。

上述发言稿表示，从去年11月建立医疗联盟至今，面临的瓶颈包括信息系统无共享平台，实施远程会诊有一定困难;药品目录还未在联盟成员单位开放，下转病人难延续治疗，其中包括支架患者抗血栓药、晚期肿瘤患者镇痛药等。最突出的阻碍是，联盟内成员单位之间转诊检验、检查项目记费与定期结账问题，受“医保政策限制”无法进行。

“医联体的推进前提，取决于公立医院的改革。”一名医改专家认为，如果急于一时，在公立医院改革还不彻底的情况下，就大规模建设医疗联盟，就有可能把刚刚建成的基层医疗卫生运行体系给冲垮。

当记者追问总额预付的控制能否对医疗联盟中的公立医院形成约束时，该医改专家表示，总额预付并没有想象中那么好的“控制力”，只是部分总额控制而已。原因在于病人是流动的，又来自全国各地，区分难度也大。

中投顾问医药行业研究员郭凡礼对记者表示，医生的流动是病人流动的前提条件，我国现行的一些制度和体制严重阻碍了医生的自由流动，需打破不同级别的医疗单位隶属于不同医院的管理体制。此外，通过建立医联体难以完全改变医疗资源倒三角分布的现状，还需要制定一系列的配套措施加以完善。