理想的医疗保险体制应该在保障基本公平的基础上形成有效的激励机制。

保障基本公平，一方面要确保人人平等享有，另一方面应该适度向弱者倾斜。其中尤其要防止出现逆向补贴现象，即“穷人补贴富人”的现象。就中国目前的现实而言，三四十万元的医疗费用，即便通过基本医保和大病医保获得规定的补偿，需患者自付的费用也是贫困家庭不能承受之重，而有可能享受大病医疗保障的更多的是富裕人群。为了防止这种局面出现，笔者认为，或许更好的做法是基本医保全部用于保基本;大病保险完全交给商业保险公司，个人自愿购买;对贫困家庭的保障则通过定向性的大病医疗救助来实现。

合理引导医疗需求

在医保体制下，由于只自付部分医疗费用，患者总体上存在过度医疗需求是必然结果。因此，在保证基本公平的前提下，医疗保障体制的关键制度安排是如何合理引导参保者的医疗需求和诊疗行为。

理想的医保体制应该保持以下几个激励效应：第一是广义的激励效应，即维持城乡居民的学习和工作积极性，在政府保证人人享有基本医疗保障之外，个体性、差异性和优质化医疗需求应该主要依靠个人自费和购买商业保险来支付，这样的制度安排可以有效地激励个人努力学习和勤奋工作，对于中国这样一个资源匮乏的发展中人口大国来说，这一点必不可少;第二个是狭义的激励效应，它又包括两个方面，首先是能够有效避免参保者的事先道德风险行为，即鼓励居民和医生注重预防疾病的发生、注重治小病防大病。其次是有效避免医患双方的事后道德风险行为，激励参保者患病后，医患双方合理诊疗，避免对医保资金和医疗资源的浪费。

保证医疗保障可持续

首先是建立可持续的筹资机制，实现可持续的补偿水平。这里的关键是明确政府只保基本，明确所谓基本的标准和范围。对于城乡居民的个体化、多元化和高层次医疗需求，由工作单位和个人通过商业健康保险来满足。

其次是逐步改革医保经办机制，鼓励商保经办医保，逐步形成管办分开的、竞争性的医保经办机制。《关于开展城乡居民大病工作的指导意见》提出大病保险由商业保险机构通过竞争方式提供，首次使商业保险机构获得全国范围内的医保提供和建立经办权。沿着这个路径走下去，有可能实现基本医保的管办分开和建立竞争性经办机制。

为保障医保资金和医疗资源的合理利用，保障医保筹资的可持续和医保补偿水平的可持续，在商保承办大病保险以后，为充分发挥商业保险公司的控费优势，也需要把基本医保经办职能通过竞争方式交给商保。这样的制度安排可以充分调动商保公司的积极性，使其致力于提高效率，更好地管理医院，管理好社保资金。原因很简单，只有规范医疗机构和患者的诊疗行为，有效控制医疗费用，让尽可能多的患者的医疗费用落在基本医疗保险的保障范围内，商保提供的补充医疗保险的盈利水平才能更高。只许商保负责大病保险却禁止其经办基本医保的制度安排则明显缺乏效率，这种制度安排很容易加剧基本医保经办者和医患双方的道德风险行为，恶化过度医疗现象，导致医疗资源和医保资金的严重浪费。长此以往，要么是医保资金很快不敷使用，要么是商保最终发现大病医保业务无利可图，黯然退出，导致城乡居民实际上没有大病保障的局面。

第三是改革医保付费机制。新医改能否成功的根本就在于能否成功重建医疗机构及医生的激励机制。国际经验证明，可以通过医保付费机制的精心设计构建这样的激励机制。比如在发达国家行之有效的门诊按人头付费，住院按病种付费制度。

此前医改存在的一个不均衡是全民医保体制建设走在了前面，而供方体制改革明显滞后。基本医保的全覆盖，再伴随大病医保带来的保障水平提高，极大地释放了城乡居民的医疗需求，但医疗资源配置失衡、医疗机构诊疗行为不规范、过度用药和过度检查等问题几无改善，造成医疗费用高速增长，医保支付压力越来越大。事实上，上海医保资金已经出现赤字，北京也基本进入当期赤字状态。考虑到人口老龄化的加速到来，以及政府确定的医保补偿水平不断提高，按照这样的医疗费用增长速度，有限的医保结余资金很快会耗尽。

当然，危机中也蕴含着希望。很可能，医保资金全面出现赤字的时候正是真正的改革时机到来的时候。

微博互动

中评：推行大病保险需要排除两个主要隐忧：其一，大病保险资金来源若以基本医保基金结余为基础，其可持续性至少令人不甚放心，因为按照中国越来越显著的老龄化趋势预测，在医疗服务价格不变的情况下，仅人口老龄化导致的医疗费用负担就将以每年1.54%的速度递增。其二，且不说“收支平衡、保本微利”的原则能否调动商业保险机构参与的热情，一个不争的事实是，中国的保险深度仅为世界平均水平一半左右，这足以反映出中国的商业保险体系供给能力严重欠缺。

因此，在坚持大病保险保障水平与经济社会发展、医疗消费水平以及各方承受能力相适应的前提下，应不断强化社会互助共济的意识与作用，加快形成政府、个人与保险机构责任明确、利益兼容的合作机制。

又仑：大病保险及时、准确地把握住了新医改进程中最突出的阶段性矛盾，其影响将是积极的。

江涛：大病保险新政最关键的就是医保基金的持续注入，因此其资金来源十分重要。一个月前，“中国乡村儿童大病医保”公益基金项目在北京启动。基金覆盖地区的患病儿童家长不用出一分钱，就可在当地社会保险赔付之外，另外获得最高额度为20万元的商业保险赔付。它以开放式的运作方式——采用公益基金、保险公司、地方政府合作的方式向社会募集善款，兼顾各方的资源优势，能确保基金池“水源”充足。这种多方筹措基金来源，特别是吸纳民间资金加入的良性运作模式，值得大病保险新政借鉴。

文辉陈：很显然，商业保险机构承办大病保险，可以帮助政府从繁杂的事务性工作中解放出来，专心履行医保政策制定、筹资管理、指导监督、审计评估等方面的职责。