国家发改委日前发出通知，决定从5月1日起调整部分消化系统类药品最高零售限价。此次药品价格调整共涉及53个品种，300多个剂型规格，平均降幅 17%。在这次市场早有预期的调价中，消化类常见药品基本均受调整。分析人士指出，此次降幅并未超出预期价，将价格指向更符合实际的市场价。

第29次降价令以及此前流传将于7月1日起实施的《药品流通环节价格管理暂行办法》，再度引发业内对临床常用廉价药使用的思考。

从价格下刀

有研究人士认为，廉价药的临床“失踪”，“以药补医”的顺价15%加价政策正是其中关键。“该政策导致了药价越高，加价越多，医生越愿意处方，医院越愿意购进。”该人士如是评价。

从近期出台的系列政策看，医院15%加成取消趋势愈加明显。

前有《药品流通环节价格管理暂行办法》(征求意见稿)提出逐步取消医疗机构销售药品加成，并制定了医疗机构销售环节差率(额)控制标准;而后国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(下称《规划》)更是明确要以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

福建一家试点取消药品加成的医院负责人告诉记者，该地探索的公立医院补偿改革，原本药品加成收入的部分，主要由提升服务收费填补，财政补助也有小幅提升，还有10%左右需要医院进行费用控制、降低成本。对此，中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏坦言，取消15%加价并不能改变“以药补医”格局。

一位三级医院药剂科负责人也表示，改革的难点在于疾病治疗的技术问题与价格之间的有机联系，在于医疗这种高技术高强度高风险职业能否得到合理报酬以及我国经济实力的可承担可支付能力，在于如何正确处理好医药经济与医疗消费之间的平衡。“单靠取消加成，难以从根本上改变医生收入来源，进而亦难以改变目前的处方行为。”

修正收入来源

正如医保研究学者指出，随着全民医保的实施，城乡居民和医疗机构对药品、医疗服务及各项检查等价格的敏感性有所降低，在信息不对称和监管体系不完善的情况下，更易刺激医疗费用的快速攀升。

纵观近几年医疗机构的收入构成，药费收入占比60%左右，部分中小医院甚至高达70%～80%，药品销售仍是医疗机构收入的主要来源。而医生的处方行为直接决定廉价药的临床使用频次。为此，有业内人士提出，是否能通过支付制度完善医院增加廉价药的使用数量。《规划》也提出，要通过支付制度改革，加大医保经办机构和医疗机构控制医药费用过快增长的责任。

然而，在多位医保研究人士看来，医疗改革是一项系统工程，不能单靠改变支付方式，否则难以督促医疗机构主动节省成本和减少服务。

仅仅强调费用的压缩，难以保持持续性，甚至可能引发费用转移，以规避政策。

“支付制度改革，有推动廉价药使用的责任，但具体落实则受医疗管理体系，包括药品定价体系等影响。”东南大学公共卫生学院医疗保险系主任张晓教授如是说。

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院张新平教授则表示，诚然，将我国目前以项目付费为主的支付方式转向以预付制为主的支付方式改革最为迫切，但应当将医院利益与患者利益包括医保利益结合在一起，设计多方共赢为理念的支付政策。

“保障医务人员的积极性，让医院职工尤其是医生能过上体面生活，需要建立一个好的人事管理与利益分配机制，这也是当前亟需解决的改革内容之一。”张新平如是强调，如果仍然像过去一样，不能考虑到医疗服务提供方的利益，不能保证有合理的、正确的筹资渠道，改革实施很难达到预期效果。

中国医疗保险研究会秘书长熊先军也赞同张新平的观点。他表示，无论采取DRG，还是采取按病种付费，抑或按人头付费之类的支付方式，只要付费方式不和医生收入分配制度相挂钩，不能使医生主动节约的成本直接转换成医生本人的收入，支付方式的改革还是难以撬动医生的处方行为。

分级诊疗或成助力

与大医院相比，廉价药在基层医疗机构的使用比例更高，尤其是已实施收支两条线的社区卫生服务机构。广州一家社区卫生服务中心的负责人告诉记者，尽管该中心目前只有500多种药品，使用品类比过去要少，但已经足够用了。“一方面是国家政策要求基层医疗机构全部使用基本药物，一方面则是少量经济指标的压力。”该负责人坦言，碰上标配药品无法治疗的疾病，即按照转诊流程引介给上级的医疗机构。

张晓也提醒，尽管目前药品处方多出自大医院，但廉价药的使用未必一定锁定大医院，而应当把关注重点放在中小型医院，综合考虑不同医疗机构的定位。

“大医院的功能定位应当是解决疑难杂症或重大疾病的医疗中心，因此可以考虑把使用廉价药的常见病、多发病患者往下级医疗机构引导。”张晓表示，支付制度在不同医疗机构发挥的作用也有所差异，引导分级诊疗，无论是从成本效益或是从资源利用角度看，都是很好的方式。