医改正在进入深水区。在各地医改经验汇总的基础上，如何界定医改，并将医改在国民利益的高度上进行更深的探索，是目前医改的难点和重点。而在具体的实践中，“取消以药养医后医生的工资如何保障，卫生机构的资金缺口如何解决”等医药卫生体制的深层次改革问题，不但成为目前新闻事件所关涉的焦点，也是改革推进者们念兹在兹的核心。

对于已经启动的取消“以药补医”为核心的县级医院综合改革以及公立医院改革试点，今年的两会现场上，代表委员们尚有诸多疑虑。为此，《中国新闻周刊》专访了全国人大代表、国务院医改办副主任张汉东。

肯定要走取消“以药补医”这条路

中国新闻周刊:正在启动的医改关乎深层次的体制问题，相比于上轮医改，本轮医疗改革难点在哪里?

张汉东:我个人认为难点很多，其中第一个就是要取消“药物加成”。“药物加成”的取消首先要解决好几个问题，这一部分钱由谁来掏?能否掏得起?原来靠卖药来加工资、购买和更新设备、进行设施建设，取消“药加成”之后这部分钱政府财力能否给补上?

取消“以药补医”这条路是肯定要走的，但是怎样的步骤、需要多长时间，正在做进一步研究。

中国新闻周刊:现在如果不做好顶层设计，医改到了最后，会不会出问题?

张汉东:这肯定要算完账再动，一层一层动，各个区域的情况不一样，我们鼓励下面的先试。比如青海省，68个县做了14个，其他54 个县今年也全面展开，保证工资在原来“药物加成”之前的收入水平，足额地补偿到位。比如2011年一个医院药物加成的收入是两千万，财政补偿两千万，甚至更多，整个医院的收入水平没有发生变化。

中国新闻周刊:没有取消“药物加成”之前医生的大概收入我们是如何掌握的?

张汉东:实际上要准确掌握也很难，现在面上是掌握的，但是有些隐形的东西谁也不好说，比如个别医生拿回扣拿红包。

中国新闻周刊:取消“以药补医”为核心的改革，补偿标准是什么?

张汉东:比如前一年医疗机构“药物加成”收入有一个数额，有些省区在改革的过程中，就按照去年的收入水平足额地补偿，当地财政出钱。

今年推开的300个县级医院的综合改革中，中央财政也会出一部分。要调动中央和地方两方的积极性，光靠中央拿钱，中央也负担不起。如果地方政府对此有很高认识，把它作为一个重大民生工程去推进，应该是能拿一部分钱出来的。

中国新闻周刊:具体的数目是多少?

张汉东:具体的数目还没有出来，情况很复杂，每个省每个县都不一样。比如说，现在服务价格太低，但调到什么价格水平更合适，也要进行计算。经过招标以后，药价大量下降，另一方面服务价格大量提高，把惠及老百姓的这一块又给消化掉了也不行。服务价格的提高有一个回归正常的过程。

这些改革什么时间出台相关文件，也要分步骤地推进，不能盲目地一下子推开，难就难在这儿。医疗改革，什么是最好，怎样才能满足需求，都是相对的。现在我们是保基本。

中国新闻周刊:有代表担心医生两头拿，一方面接受政府补助，暗地里又“收红包”，这个问题怎么解决?

张汉东:我们总的思路是通过改革，医护人员的工资要有所提高。工资达到一定水准之后，就要通过法律的形式，再拿就不客气了。今后如果再发现，是要治罪的。随着医疗改革的推进，配套的文件会不断出台，使得医疗改革逐步完善。

医疗回归公共属性，“人人享有”是核心

中国新闻周刊:还有代表提出关于市场化的问题，他们认为现在政府包办的太多，市场化太少，你如何看待?

张汉东:我认为市场化与计划性这个问题没有意义，有一点是根本的，就是公益性。回归公益性，是毫无疑问的。因为这是一个公共事务，是老百姓共同享有的，是政府的责任，这一点毫不含糊。如果说政府担起这个责任来，就是“计划性”的，我认为这个观点是完全错误的。

心系老百姓，怎样把老百姓的事情办好，我认为这才是关键问题。不要去探讨姓“社”姓资的问题，也不要说“计划”多还是“市场”多好，这些没有意义。

目前看来，民营医院形不成对公立医院的竞争，民营医院的病房数在我国份额占不到10%，大概8%，我们考虑应在20%到30%。否则全部都是公立医院，国家给钱包下来，我觉得也没有必要。

从目前情况来看，有了民营对公立医院的冲击，公立医院本身的改革动力也会更强。像台湾，就有87%是非公立医院，但是这其中86%是非营利性的。

中国新闻周刊:如果市场多，政府的资金压力会减缓一些?

张汉东:市场多了，老百姓看不起病。我们要为最基层的老百姓着想，不能想有钱人;有钱人的市场化，那我们现在不改革也行，价钱高他们都承受得起，但是老百姓看不起，这是根本问题。市场化多了，全部搞营利性医院，那老百姓怎么看得起病呢?

有些老百姓一有病，一家都被拖垮了!我们国家的贫困人口数量很大啊，所以考虑问题一定要从最基层、最贫困的这一群体出发，按照“人人享有”这一核心理念去设计。不是说不用去考虑富有的人，但是这毕竟是少数。

中国新闻周刊:医疗改革同其他改革类似，深层次改革涉及更多的利益层面，深层次改革我们有信心吗?

张汉东:医改本来就是世界性的难题，但是通过这三年的改革，我们更有信心了。原来还有一些事情拿捏不准，但是从改革的路径来看，我认为是符合中国国情的，下一步就按照这个路径走下去。回归公益性，这是根本;人人享有，这是核心。按照这一路径和我们的国力，不断推进，我想一定会成功，一定会开创一条中国式的道路，这是必然的。

从2011年的“积极稳妥”到2012年的“大力推进”，就表现了一种决心和信心。

看准了，方向是正确的，思路是清晰的，措施是得力的，符合老百姓的利益，符合中国的国情。

公立医院改革下一步

中国新闻周刊:去年你去各地调研，请问在调研中发现了什么问题吗?

张汉东:主要是执行不到位。比如，药物制度的实施有很多是配合改革的，包括分配制度、用人机制、补偿机制、招标机制，还有用人单位的竞争机制。招标，给药物一个合理的价格;虽然在基层医疗机构实行零差价销售，进价多少，出价多少，统一配送。

我们调研时发现，招标之后，药价下降都在30%以上。又比如补偿机制，对于基层医疗机构来说，药物加成在其收入中所占比重更大，怎样使医护人员的工资不降低，有些区域可能执行就不到位，个别地方会强调财政。

还有认识问题，地方官员是把它当作一项大的民生工程去看，还更注重于发展和项目，舍不得在医疗上花钱，是有差异的。

从我们调研的结果来看，乡一级改革中，这种补偿除了个别地方承受不了，大部分县是没有问题的。补偿不到位就带来一些负面影响，比如医护人员可能积极性受到影响，这只是个别现象，里头有一个完善的问题。

现在我们也在起草文件，对个别很困难的区域中央拿钱。任何改革都是在改革中不断发现问题、解决问题和完善的，这一过程之后，机制才能固定下来。

中国新闻周刊:在最难的公立医院改革上面，下一步将怎么进行?

张汉东:从今年医疗改革的工作来看，主要是三个方面。

第一是健全全民基本医保制度，现在的医保标准还比较低，下一步的目标是进一步提高标准。第二是逐步完善国家基本药物制度。药物制度说起来很简单，其实在实施过程中十分复杂。改革要有配套的机制，基层的网体不筑牢，再往上走可能就要出大问题。

第三是全面推进公立医院改革，公立医院的改革要坚持其公益性质。要扭转公立医院逐利行为。以破除“以药补医”机制为关键环节，推进医药分开，逐步取消药品加成政策，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道，“以药养医”，是当前看病贵的根本性问题。但部分“亏空”从何补充，是我们要考虑的。

另外，公立医院的药品和高值医用耗材实行集中采购;将控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制并作为绩效考核的重要指标，及时查处为追求经济利益的不合理用药、用材和检查及重复检查等行为;逐步取消公立医院行政级别;提高医务人员待遇，严禁把医务人员个人收入与医院的药品和检查收入挂钩;鼓励社会资本对部分公立医院进行多种形式的公益性投入。

公立医院改革今年主要是试点，然后在试点的基础上，逐步向所有的县推开。有些省做得比较超前，像青海和山西，今年在所有县级公立医院全面推开公立医院改革。但是目前存在一些问题，比如怎样补偿到位的问题。对不同的区域要区别对待。