“新医改”三年收官之际，上海市医改又跨出关键一步：据记者了解，从明年起，上海药品招标主体将发生重大变化，由医保局代替卫生局开展相关事务。上海市医保局将首先接手基本药物的集中招标，今后还可能进一步扩大至医保目录药品。目前其他地方的药品招标都由卫生行政部门主持，由专门的药品中心或委托政府的采购部门进行，上海的改革在全国独此一家。

付费者主管招标名正言顺

“据我了解，这个事情确实正在做。”上海市卫生局退休官员邬先生告诉记者，“应该说医保局这方面的资源比较弱，正在考虑从卫生局药品招标采购中心划一部分人过去。”

据媒体报道，从上海市卫生局、人保局传出消息，目前药品招标采购中心的机构划转工作正在进行中。上海市委市政府设想，医保拿下基本药物的招标只是第一步，今后还可能进一步扩大到医保目录药品的招标。

目前，各地药品招标都由卫生行政部门主持，上海的改革在全国独此一家。据记者了解，此前，某城市在制定新医改方案的过程中，曾经也提出由医保局代替卫生局进行药品招标，但由于卫生行政部门的竭力反对，在后来正式出台的医改方案中，此条最终未能写入。

由于医保局是药物的主要付费者，上海此次改革体现了“谁出钱谁招标”的原则。“从道理上来说，医保局主管招标，应该比卫生局主管要顺畅一些。主要的付费者主管招标，这是名正言顺的，早就应该这么搞了。因为付费者有控制费用的动力和压力，医保基金支出每年都是有限的，不能超支。上海市在这方面第一次作出突破，这是有开创意义的。”北京大学政府管理学院教授顾昕向时代周报表示。

美国兰德公司兼任资深卫生经济研究学者、中欧国际工商学院医疗管理与政策研究中心主任张炜也告诉时代周报记者：“负责上海市医疗付费、整个健康和医疗产出的是医保，付费者应该参与到整个采购的决策过程中，因此，从行为主体上来讲，由医保负责招标肯定是一个进步。与卫生局相比，医保局会更关心以固定的钱获得更多的价值。不过，要考虑的一点是，如果医疗机构15%的药品加成不变的话，最后可能还是什么药贵用什么。”

由于15%药品加成政策的存在，医疗机构普遍倾向于使用价格更高的药品，让15%加成最大化。而与医疗机构利益相关的卫生行政部门，在药品招标过程中，也并无降低药价的动力。因此，越招越贵、贴着“天花板(国家发改委最高指导价)”招标的案例便不足为奇。此前曝光的治疗慢性支气管炎的克林霉素磷酸酯注射液，出厂价不过0.6元，在北京中标价却为11元，即为一例。

目前在上海，社区卫生服务中心实施基本药物制度，使用的药品全部实施零差率销售，而在二、三级医院，15%的药品加成仍普遍存在。作为付费者的医保局与实际用药的医疗机构之间，显然存在利益博弈。“医保局自负盈亏，至少要追求收支平衡，它负责招标，药品价格可能会降下来一点。不过，医保局控制费用的努力，能否扼制加成政策下医院用贵药的冲动，还要看博弈的力度。在某种程度上，医保局和医院也是‘一家人’，都是国有的，能否形成真正的抗衡，还很难说。” 上海市劳动和社会保障学会青年学者委员会副主任、上海交通大学教师张录法认为。

“这几年医改一步步走得非常艰难，因为里面纠缠着很多利益，所以往往是雷声大，雨点小。我是个悲观者，在我看来医改只能走一步看一步，由有志于改革、关注改革的各方来逐步推进。现在上海走出这一步，也算是一个进步，比过去肯定会好一点。”邬先生也对时代周报表示。

医保局是外行?

事实上，上海市卫生局失去的不只是药品招标权，明年起，医用耗材的招标也转由上海申康医院发展中心负责。

一家外地医药公司驻上海负责人黄辉(化名)告诉记者，他已听说这一消息。“对公司来说，没有太大的影响，只不过是公关对象从卫生局换成了医保局，要重新开始公关了。”

黄辉告诉记者，由于上海市规定外地医药公司不能参与招标，他们公司代理的药品都以生产厂家的名义来竞标。“我们是药品的上海总代理，所以私下里还是我们去公关。现在上海市医保品种都在招标范围内，不中标的药很难做，能不能中标就很重要。”

黄辉寄希望于医保局招标能对外地医药公司也敞开大门：“希望上海市能对各地的医药公司一视同仁，让大家都能参加招标。”

招标大权的旁落，让卫生局难免有些失落和疑虑。“医保是外行，如何保证药品的质量?”上海市卫生局一名副处长就曾私下抱怨。

复旦大学医院管理研究所所长高解春也对媒体表示，药品招标工作非常繁杂，医保不可能全部拿下;而且有些专业性强、使用量小的特殊药物，也不可能交由医保招标，“医院作为办医主体来集中招标也是需要的”。

“卫生局的说法根本就是胡说八道，模糊焦点，他们就是不想放开招标的权力。”顾昕对此说颇不以为然，“本来招标过程就是让专家评标，卫生局也是这么干的。那些搞招标的组织者，就像NBA的组织者一样，没必要自己会打球，只要把游戏规则弄得公开透明公正就行。当然卫生局的组织者对招标过程要熟悉一点，但也不是这方面的专家呀。中国还没有学校专门培养政府集中招标采购方面的人才，这行当也没职称，所以说不上谁是专家，谁不是专家。”

邬先生则告诉记者：“医保局也可能招募一些专家来评标。专家根本不是问题，可以到医院和医学院去招募，而且用不着全职，兼职就能做。”

医院团购是否未来采购方向

目前，按上海“闵行模式”的做法，医疗机构采购中标药物，有可能通过与供应商议价获得比中标价更低的采购价。据悉，上海市医保局接手药物招标后，仍将延用这一做法。据浦东卫生局有关人员透露，下一步有可能组织基层医疗机构团购药品，与药商讲价。

团购的实行，能否让“只进贵的，不进对的”成为历史，医疗机构在药品采购价降低的同时，能否真正降低药价，让利百姓?团购药品是不是未来药品采购的真正方向?

在顾昕看来，医疗机构团购药品不用组织，只需实现两个前提条件：一是医保机构真正实现付费制度改革，对医疗机构实行“打包付费”，医院自然要团购，买性价比高的药品。“打包付费有各种方式，按病种、人头、总额都能打包。无论怎么打包，对医疗机构来说，医保额度超支部分要自付，节余部分则归己，这样医院才乐意控制成本，才想玩真的团购。问题是上海现在实行医保费用总额预付制，节余部分是归医院了，但超支部分并不完全自理，由医院和医保机构四六开，医院恐怕没有真的动力玩团购。”

另一个前提，则是取消15%的药品加成。“只要规定一个最高零售价，即天花板价，或者以各省的中标价作为各省的最高零售价，然后让医疗机构自主采购，加成多少由医院决定，他们肯定要去团购。在现在加成15%的情况下，不少药品的中标价已经贴着天花板，零售价还得再加上15%。如果取消加成，对老百姓来说，药品零售价就是中标价，至少降了15%，医院也通过团购获取尽可能大的利润空间，各方都得益。”

张炜也认为，如果医保改变付费方式，在中国医药不分开的现状下，药品这边甚至无需作大的改革。“从价值链来看，医保把钱给医院，医院再把钱给流通和厂家，只要医保这边做好了，把给医院的钱控制好，医院自然会有动力去寻找合适的药。这是一个正向的选择。”

“我不用团购这个词，更愿意用公开采购的说法，也就是说，购买的沟通和谈判过程是公开的。现在应该在信息披露上做些文章，比如建个网站，记录一些关键节点的信息，让老百姓可以自己查。假如出了假青霉素事件，我们可以查到，这家医院从一年前就开始购买成本价一半的青霉素。购买价和零售价等一旦有恰当的信息披露，就会形成同行之间的压力。比如同样做心脏搭桥手术，一家医院要3.8万元，第二家要3万元，第三家只要2.8万元，大家成功率都差不多，这时候自然会有价格向下的压力。”张炜表示。

邬先生也向记者表示：“我个人认为，团购肯定是未来药品采购的方向，如果观念再前卫一点，甚至可以淡化招标，直接由医疗机构与药商砍价，这样可以规避许多利益的纠缠，删减一些桌面下的公关。”

有专家担心，实行团购之后，由于各医院的采购量不同，最终达成的采购价也不尽相同，也可能造成同一种药的零售“同城不同价”，从而引起混乱。而在乐观者看来，同城不同价，正可以在医院之间形成竞争，促成价格向下的压力，对百姓来说是件好事。

“一种药同城不同价并不是问题，根本没必要同城同价。欧洲有些国家实现同城同价，是因为国家小，交通条件也差不多，大公司统一配送，弄出好几个价也没必要。中国不一样，即便是上海市统一价格都挺费劲，医院的用药量不同，交通条件也不一样，干嘛要强求一个价呢?”顾昕表示。

“并且，在同一个天花板价下面，有的医院由于进价低，愿意降低药品零售价，政府根本没必要去管。如果医保机构也不同意医院降价，少付钱也不乐意，那肯定是脑子进水了。”顾昕说。