“单单实行零差率，而没有其他的配套措施，是解决不了根本问题的，我并不看好。”浙江省医药商业协会会长赵博文日前在接受《医药经济报》记者采访时明确表示。8月30日，浙江省政府召开全省县级公立医院综合改革试点工作会议，研究部署县级公立医院综合改革试点工作，会议确定富阳等29个县(市、区)为县级公立医院改革试点地区，全面推进以药品零差率为核心的县级公立医院综合改革。

在各地基本药物零差率还在艰难推进之时，浙江省此次大范围地推动包括非基药在内的零差率试点，引起业界的强烈关注。在担忧政府补偿不能真正到位的同时，大家担心出现“体内窟窿体外补”的结果，最终仍然由上游企业买单。

政府推手 　　“

县级公立医院改革的核心内容，是取消在浙江省沿用了50多年的药品加成政策，破除以药养医机制。”浙江省卫生厅厅长杨敬表示。根据要求，试点县级公立医院所有药品(中药饮片除外)全部按实际进价实行零差率销售。同时，29个试点县(市、区)要根据当地实际情况制订“县域总控药品目录”，严格使用县域总控药品，全部药品实行按实际进价零差率销售，并严格控制药品金额在业务总收入中的占比在45%以下。此外，各试点县还将确定基本药物(包括省增补药品)、医保甲类药物以及自费药品的使用金额比例，严格控制药品金额在业务总收入中的比重。

在浙江方面看来，推动此项改革具有重大意义：县级公立医院是公立医院体系的网底、县域医疗卫生服务网络的龙头、连接城乡医疗卫生服务体系的枢纽，承担着区域内近70%人口的医疗服务任务。深入实施县级公立医院综合改革，以破除以药养医机制、调整收入结构和改革支付方式为切入点，将改善群众医疗保障条件与提高县级公立医院服务能力有机结合，不仅有利于解决县域群众的看病就医问题，有效缓解“看病难、看病贵”，也有助于改善县域医疗资源的配置，提高医疗卫生服务水平，缓解城市大医院的压力。

对于大家普遍关心的补偿问题，浙江相关人士表示，“将探索建立新型公立医院卫生经济运行新机制，通过‘一减一调一补’，即减少药品费用，调整医疗服务收费，适当增加财政对公立医院改革的投入，促使县级公立医院强化公益性。” 　　据了解，2010年浙江省医疗机构药品收入占总收入的比重达48.54%。“公立医院药品零差率、卖药不赚钱之后，各试点县将适当调整手术费、治疗费、护理费、诊查费等医疗服务收费，保障其正常运行。但医疗服务价格调整不得超过药品差价总量，不得增加患者实际医药费用负担。”浙江省物价局局长柳萍表示。

同时，浙江省人力社保厅副厅长朱绍平强调：“为进一步控制医药费用增长，各试点县将调整医保政策，实行总额控制下的多种结算方式，包括总额预付、按病种付费、按服务单元付费或按人头付费等方式，严格控制医药费用增长。也就是说，当地医保部门将确定各医院年度医保报销总额，超出部分由医院自负。” 　　对于具体补偿部分，浙江省财政厅副厅长魏跃华表示：“各试点县(市、区)将加大财政投入，加大财政对县级公立医院基础设施、设备等的投入，尽量降低医疗服务提价幅度，省财政将对欠发达地区试点县加大支持力度，确保改革顺利进行。”

据悉，根据安排，各试点县将于近期制定具体实施方案，今年底前报浙江省有关部门后实施。2012年底，浙江省政府将总结试点情况，并加以推广。

连锁效应

尽管浙江省一直强调“只有零差价才是真正的改革。只有彻底取消药品差价，同时省政府实施降低药品招标采购价格、配套提高医疗服务价格标准等一系列相关措施，才能切实减轻医保支付和患者的负担”，但外界对这种美好期待显然不抱有太多信心。

“具体实施方案还没有出台，我认为县级医院实行药品零差价对地方财政和医院运行机制的管理要求将更高，财力不雄厚的地区恐难实行，所以仅一个零差价是不够的，还需要其他的配套政策来保驾护航。”业内某资深人士表示。

而在赵博文看来，“在不涉及真正体制改革的前提下所推行的零差率，可能会引发一系列恶果。”比如会挫伤基层医院的积极性;由于公开的药品收入来源被掐断，医院可能会通过别的方式变相向企业索要折扣让利，“事实上，基本药物零差率实行得也并不到位，还是存在各种让利现象。” 　　此前，中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏在浙江基层调研时发现，对于社区卫生服务机构来说，面临的首要困难是按照零差价销售基本药物后，药品收益会急剧下降，由此造成的巨大经费缺口财政无力足额补偿，亦缺乏其他可行的补偿来源，基层医疗机构运营面临很大困难，“通过增加财政补贴和提高医疗服务价格的方式补偿这一缺口根本行不通。”

有浙江基层的医疗工作人员反映：“除了杭州、宁波等地方经济较好的地区，今年卫生院药品零差价的拨款都还没有下发，下面的同志基本没有工作积极性，已经欠款一年多了。”

在基本药物零差率补偿尚未到位的现实面前，要推动整个县级医院所有药品实行零差率，其难度可想而知。而目前浙江省提出的“一减一调一补”，仍然无法让人信服。

“在这种情况下，医院找商业公司自建自费药房的冲动会增大，或者部分处方指定外部药房进行购药。”某大型商业公司分析人士指出。而在种种措施背后，上游的生产企业和商业企业成为买单者的可能性极大，“医药分开是一个方向，但现实条件还是不成熟，强制实施的结果是工商返利补贴医院，企业的负担会更大，可能引发新的矛盾。”赵博文表示。