“看病难、看病贵”早已成了时下中国老百姓最为关注、最为头痛的民生痼疾,与之相伴的是官方、专业人士、民间对中国这个泱泱大国医疗体制改革持续多年的争论。

自从2009年春天,一轮医改方案公布以来,以建房子、买设备为代表的增量改革进展较快,而作为医疗卫生服务主体的公立医院在体制、机制方面的改革却进展缓慢。

以药养医的局面为什么依然故我?医院卖药牟利、医生开方赚钱为什么愈演愈烈?为什么医疗腐败、药物滥用、药品回扣、处方费、人情费之类的“创收”比比皆是? 医改,根本上就是为了千千万万民众能在低水平的医疗服务上公平合理地享受发展带来的成果,但为什么国家基本药物制度三十年来只开花,不结果?

如此振聋发聩般的提问,来自原国务院研究室社会司司长朱幼棣,今年年初,61岁的朱幼棣深刻剖析中国医疗卫生体制种种弊端的《大国医改》一书,引起了业界震动和社会的广泛关注,并被评为第二届“中国图书实力榜”非虚构类好书之首。原国家经贸委经济运行局局长、中国医药企业管理协会会长于明德评价此书为: “站在13亿人的立场上,深入浅出地剖析了导致看病难、看病贵的根源,同时也对解决以药养医的顽疾提出了深邃思考的建议。”

坐在记者对面,朱幼棣表示:“我没有抨击医改,我抨击的是原有的医疗卫生体制!”他认为,医改的目标其实非常简单:让穷人看得起病,让有钱人看得好病。

探索医改之心路

朱幼棣的童年是在浙江黄岩度过的,出生书香世家,高中读了一年就当高中数学教师,在矿山做过技术员,大学毕业后到新华社总社国内部,从事过工业、教科文卫等各方个领域的报道,一直做到新华社中央采访组组长,后来相继担任过山西省政府办公厅副主任、国务院扶贫办官员,2001年起开始,在国务院研究室工作了十年。现为一家上市能源企业高管。

作为记者,他采访过艰难求医、生不如死的患者;作为官员,他感受过最基层民众无钱治病的苦恼,调研过医药卫生行业乱象;作为儿子,更有一种无言的感慨:母亲一直健康地活到了85岁,但当年曾经被确诊为癌症,其实不过是肺炎!老父亲的意外离世,着实让自己欲哭无泪。朱幼棣说,如果说,过去的误诊,很多是医疗技术、缺医少药的原因,那么现在,不少是过度治疗、不合理用药所造成的。

朱幼棣说,从新华社记者,到国务院研究室,虽然采写、编发了很多报道,调研、撰写了很多报告,但出版此书却与职务无关。由于对医药卫生及相关问题的关注已经多年,所以更多的是对医改进展的急切盼望和浓烈的家国情怀,朋友的鼓动契合了自己的想法,最初就是想写十几万字、几个月就能脱手有关医改的一本小书。但深入进去才发现,要破解医疗、医药、医保等众多问题必须由繁入简,回到常识,于是开始梳理医改的路径,对医改重新进行系统性分析、辨误和研究,经过三百多个挥汗如雨的日子,2011年1月1日,《大国医改》正式出版。

“应该用较高较宽的视野,俯瞰医改的源起、涨落、漫溢和激荡,亦或是最后的流失,本来,一个又一个重大的措施出台时,设想得好好的,为什么一实施就变得不那么灵光,以致有的最后无声无息了呢?要全方位地分析得出接近事实的结论,实在太难,太费思考,而且,把这一切从容地写出来,大胆地说出来,不仅需要勇气,更需要科学与学术的支撑,我不过是试图用文学或者政论好看的文字,去完成学者的题目,说出自己理解的真实和本质而已。”朱幼棣如是说。

医改停滞不前的本质

三十年来,我国医疗卫生行业曾经先后启动过多轮改革,朱幼棣在《大国医改》给出的结论是:医改进展缓慢、“管办不分”、“政事不分”等医疗卫生的体制问题并没有得到解决。2009年新一轮医改开始启动,对于诸多细节,朱幼棣论述和解读为:从目前看,有一种可能是仍在延续老路,“以药养医”的医疗体制尚未真正触动,只在局部地小改小革,与胡锦涛总书记在党的“十七大报告”提出的“政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开”,还有相当的差距。

朱幼棣认为,计划经济时期,我国药品供应严重不足,农村虽然缺医少药,但中草药更多地得到采用,还出现了世界闻名的“赤脚医生”,国家通过计划分配最大限度地保证了群众的基本需求,这个体制是符合当时基本国情的;九十年代以后,中国进入了市场经济,医疗服务的市场开始形成,随着工业进程的加快,药品厂家纷纷升级换代,药品从短缺变成生产过剩。基层和初级医疗服务体系受到很大冲击,同时,城市的大医院却从此进入了大建设、大扩张、大贷款和大处方、高收费、大发展的时期。

经过几十年的发展,公立医院很“满意”:在国家没有大幅度增加卫生投入的情况下,公立医院的国有资产大大增加,医疗设备大大更新,许多医院拥有世界上一流的技术和设备,有无须回报的政府投资,有固定资产、运营费用和一定的人员工资补贴等优惠政策,有国有银行的大量贷款可用于发展,同时,还有种种检查收费、卖药暴利,可充分享受市场经济带来的好处;医护人员很“满意”:医务人员的收入大大增加,医疗卫生队伍稳定,形成了“中产阶层”;卫生部门很满意,行政权力扩大,既管医院又办医院,医院院长可以升任卫生局长、卫生厅长,行政部门的领导也可以兼任医院院长,有些行政部门处长,升不上去的可到医院担任领导。

多方满意,只有老百姓不满意,因为看病难、看病贵的问题日益严重!问题根源在什么地方?一句话,与农村、经济、科技、文化等领域的改革相比,医疗卫生领域的改革落后得太多,并没有去除医疗卫生体制长期以来矛盾、混乱与痉挛着的老病灶本身,“正因为原有的医疗卫生体制没有发生大的变革,缺少新气象,公立医院的积弊根深蒂固,中央许多惠民新政一出台就被抵消了,药价的下降也就成了空谈,成了无关宏旨的数字游戏。”

医改方案中的假命题

对于新一轮改革,朱幼棣最大的担心就是政府包办一切的做法。他认为,医改的问题,相关利益部门以及行业专家多年形成了很多理论:方向概念,公益性,公共品,把公众弄得如堕雾里,然而根源上的问题并没有得到解决。

首先是“政府主导”。有一些专家们所谓的“政府主导”,模糊了建设服务型政府、加强行政监管,与政府直接举办、财政对卫生医疗服务全包的区别,政府主导变成了政府主办;而有一些专家的观点则走向了另一面,片面强调“管办分开”,片面强调市场在配置医疗资源中的作用,寄希望于通过竞争解决“看病难、看病贵” 问题,这无疑是一种典型“非此即彼”的中国式思路。朱幼棣认为,政府与市场不应该对立起来。

在国际上,医疗服务是分级的。初级医疗卫生服务大体相当于基层的门诊;二级则是住院治疗;三级多为专科治疗和特殊服务。朱幼棣认为,这大体相当基本医疗和非基本医疗,基本医疗是指门诊、小病;非基本医疗是指大病、住院治疗和专科治疗,一些常见病、多发病、慢性病大多无需住院,将来看门诊的大部分在基层医院、社区诊所或卫生服务中心,但基本医疗服务也是要收费的,由于收费低,需要国家补助,这种国家投入主要是通过购买服务的方式,而不是政府自己举办社区诊所、社区医院。至于非基本医疗,付费问题主要有个人与医保来共同解决。“看病难、看病贵这个问题可能永远存在,但医改要做的是帮大多数人解决最基本的医疗问题,特别是看不起病的人。”

其次是“公益性”问题。公益是相对私利而言的,有人认为医疗卫生行业属于“公益性”的范畴,所以必须由政府全权包办并无条件投入,这种“貌似公益”的做法不仅成为医院“收费高、服务差,人们看不起病,看不好病”的借口,更成为利益集团抵制改革,引入市场机制的理由。目前,公立医院医疗资源约占总量的85% 以上,垄断着几乎所有高端医疗服务和优质医疗资源赚钱和不赚钱的,从基层初级医疗服务、公共卫生,到高端、科研与专科医疗服务,不少医院日进万金的背后是财务管理乱象丛生,医疗腐败、贪赃枉法、药物滥用、医疗事故,以及药品经营销售中的种种回扣和医生的“处方费”,都成了几十年来最糟糕的情形。“公益性— 公共品—由政府举办或资助”这个公式实际并不成立,这后面的潜台词是:政府投入不足,就可以不讲医德地赚钱!

事实证明,把所有公立医院都变成公共产品,让所有公立医院都回归公益医院或福利院,从事基本医疗服务,医院的一切费用统统由政府包下来,这条路是行不通的。从事医疗高端服务、专科服务的,走向严格行政监管下的市场;从事初级医疗卫生服务部分回归公益,这才是公立医院改革必须遵循的主线,唯此,才是医改的正道。

朱幼棣认为,在医改方案中,“公益性”一再被滥用,成了拒绝改革、完全保持并强调现行卫生体制与公立医院运营机制的挡箭牌,用偷换概念的办法,把所有公立医院改革引到一条很难走通的道路上,说到底,是要混淆公益性与医学必须坚守的底线,掩盖或者延宕营利与非营利必须分开的改革实质,这里面暗藏着国家财政养医才能回归公益的“要挟性”前提,实际上,从改革方案的设计、卫生制度建立到服务体系建设,都要遵循公益性的原则,不应该以营利为优先目的,所有医院都负有一定的社会责任,本质上,卫生服务体系要遵循的就是一个原则:非营利,或者把营利控制在极低的水平,尽可能为穷人适度减免医疗费用。