不久前，在共和党重掌江山的美国众议院里，2009年12月通过的奥巴马版医保法案被打翻在地。

尽管要彻底废除这一法案，还有民主党占据的参议院及奥巴马总统本人的否决权两关要过，但共和党哪怕是象征性的否决，也给下决心要靠医保改革与林肯、罗斯福等伟大前任比肩的奥巴马总统吃了一个大大的苍蝇。

照理讲，全民医保这样一个大大的德政，无论如何不该成为共和党反攻倒算的突破口。只有深入理解美国独特的医疗体系和民情民意，才能理解医保法案多舛命运的由来。

在医改已成定局的情形下，一项权威统计显示，仅有18%的人认为应完全废除这部法律或将废除它作为众议院工作的首要议题。所以，共和党这次毅然发难，其实更多是为了酬谢保守倾向的选民在两院选举中的支持，算是政治还债的一种方式。

但是，作为选举动物的共和党敢拿医改法案开刀，而不用担心民意的激烈反弹，其实也是迎合了社会对医改即将来临的一种惶惶然情绪。毕竟，美国只是发达国家中少数没有做到全民医保的国家。事实上这个国家目前的医保体系覆盖了85%的国民，且每年支出金额在几乎不受监督的情况下挤占了国家GDP的16%。巨额支出又不用覆盖全民，现行医保体系内的人群医疗福利相当不错。只要医院不甚深究，小病大看、小病大养、过度检查甚至联合骗保都是寻常事，种种弊端虽然苦了国家，但对这85%的国民和相关利益群体而言，却绝对是豪华待遇。奥巴马版的医保法案可以在2014年之前使医保体系覆盖国民提高到95%，但代价就是现行的豪华型医保可能会降格为更简朴也更严格的基础型医保。

有没有什么办法能既保障现有医保体系相关人群的合理利益，又使那10%的新增参保者获益呢?答案是理论上肯定有，操作上可能有，但国民大半不相信有。

从理论上讲，医改法案无非有三条路可走。一是财政上增加支付，这最简单也最不现实，因为现有医保体系要维持下去，到2030年医疗费都可能会膨胀到GDP 的40%。况且，美国在赤字占财政预算30%的时候，也拿不出这么大笔钱做善事。第二条路就是转嫁开支，向约占国民总数5%的高收入者征税，或者逼迫企业(尤其是中小企业)为所有雇员缴纳保险。第三条路是引入竞争机制和监管机制，通过保险公司间的竞争压缩保险公司收益，把这部分收益给保民;通过监管压缩浪费和欺诈，最终使挤出来的水分分给新保民。

问题是，奥巴马的设计虽然不能说不可行，但落实在操作上想那么完美可就难了。新法案计划投入9400亿美元，还要做到20年内使政府预算赤字减少1.3万亿美元。要压在美国富人阶层的包袱有多重不问可知。5%的高收入者人数不多，但他们不但神通广大，而且是美国经济复苏的指望所在。他们只需刻意减少雇用人数就可以让奥巴马的计划举步维艰。

再说，引入竞争机制和监管机制是一剂良药，却也是一剂猛药。改革本身有成本，改革注定有偏差，改革不是一蹴而就的，这些没法避免的动荡在那些对现状基本满意的85%的参保人群看来，肯定是和他们过不去。况且，奥巴马气魄虽大，但沿用的思路却还是罗斯福时代的“政府包办”。 经济学的常识告诉我们，公共产品的效率是无法保障的。但囿于民主党的传统，奥巴马所设计的改革其核心就是加大政府在医保体系中的权威和作用。这就是共和党还有美国一半以上的州反对该法案的原因。可以说，奥巴马医改的症结不是劫富济贫，而是劫富济贫的效果如何保证。

最后，医保法案的激烈反对者还有一个无法宣之于口的理由，那就是他们其实根本不认同那10%的新保民的参保资格。美国医保系统一个极大的特色在于其国民的医保关系来自雇佣关系。所以，没有参加医保体系的国民中的大多数，属于长期无业或者说没有稳定职业的人。在美国极其强调个人奋斗和机会均等的清教文化氛围中，社会留给15%未保人群的宽容空间极为有限。保守主义的代表——茶党就公开表示，当社会已经提供了均等的机会后，上帝就已经完成了他的使命。言外之意参保与否其实是该由个人负责的事了。

奥巴马把援助之手伸向了10%困苦的国民，却忽视了这些人并不是现有社会结构中能够发出声音的那些群体。这也是医保法案迭遭坎坷的重要原因吧。